經口服DAA獲得SVR的慢性丙型肝炎患者的臨床管理建議

經口服DAA獲得SVR的慢性丙型肝炎患者的臨床管理建議

經口服DAA獲得SVR的慢性丙型肝炎患者的臨床管理建議

慢性丙型肝炎是一種經血液途徑感染的疾病，全球有不少於１． ７億人受ＨＣＶ的影響，同時丙型肝炎還與肝纖維化及肝癌的發生密切相關。 目前經完整的口服直接抗病毒藥物（ＤＡＡ） 的方法可獲得持續病毒學應答（ＳＶＲ）（ 總體獲得率高於９０％）。 獲得ＳＶＲ後，機體發生肝纖維化、肝細胞變性的風險降低，肝移植的必要性減小。 然而，仍有一部分患者即使獲得了ＳＶＲ，也存在發展為肝纖維化、肝衰竭和肝癌甚至死亡的可能。 目前指導臨床醫生對丙型肝炎患者進行管理的證據還很有限。 本臨床實踐指南旨在為經口服ＤＡＡ獲得ＳＶＲ的慢性丙型肝炎患者提供臨床管理建議。

１背景

目前ＤＡＡ已逐步取代ＩＦＮ類藥物用於消滅基因１ ～ ６型ＨＣＶ。 在使用ＩＦＮ治療的背景下，ＳＶＲ是指經抗病毒治療２４周後，經高精定量不能檢測到ＨＣＶＲＮＡ（ＳＶＲ２４），而目前更傾向於指在治療１２周後不能檢測到ＨＣＶ ＲＮＡ（ＳＶＲ１２），且觀察發現只有不到１％的患者在獲得ＳＶＲ後出現複發。由於接受抗病毒治療的丙型肝炎患者人數越來越多，對患者的臨床管理至關重要，要及時發現危險因素並採取相應對策。 經ＩＦＮ治療後，患者肝病相關病死率、肝移植率、曲張靜脈出血和肝癌的發生率均顯著降低。 現已證實，如果關鍵致病因素得以控制，肝纖維化甚至肝硬化情況是可以好轉的。 但危險性的降低也只是相對的，因為部分患者在獲得ＳＶＲ前就存在肝功能受損，因此實時監測很有必要，可以降低肝衰竭及相關併發症的發生。 對合并重度肝纖維化或肝硬化的患者，應對其肝癌發生的可能進行密切監測。 本文將圍繞對已獲得ＳＶＲ的丙型肝炎患者的臨床管理進行討論並提出建議。

建議１：ＳＶＲ是指慢性丙型肝炎患者經完整的口服ＤＡＡ治療１２周後，高精定量仍然不能檢測到ＨＣＶＲＮＡ。

建議２：在抗病毒治療結束４８周後需常規證實是否獲得ＳＶＲ。 治療結束後２４周應根據患者個體情況檢測ＨＣＶ ＲＮＡ。

建議３：目前尚無證據支持在治療結束４８周後測ＨＣＶ ＲＮＡ可用於評估病毒近期複發的價值；但建議對存在再感染風險的患者定期檢測ＨＣＶ ＲＮＡ。

建議４：對所有肝纖維化３期（Ｓ３） 或治療前合并肝硬化的已獲得ＳＶＲ的患者監測肝癌發生的可能，可通過肝臟影像學及測定血清ＡＦＰ的方法來檢測，每年２次，並長期監測。

建議５：不建議對已獲得ＳＶＲ的Ｓ０ ～ Ｓ２期的患者進行肝癌監測。

建議６：目前不建議對即刻獲得ＳＶＲ的患者加強肝癌篩查頻率。

建議７：對於合并肝硬化患者， 無論是否獲得ＳＶＲ，均需初步內鏡檢查以篩查食管靜脈曲張。

建議８：對於獲得ＳＶＲ合并肝硬化患者，若初步內鏡篩查示無或合并輕度曲張靜脈，推薦治療後２ ～ ３年進行胃鏡檢查。

建議９：對獲得ＳＶＲ ２ ～ ３年後胃鏡未發現靜脈曲張的患者，如果不存在使肝硬化加重的危險因素則可根據個體情況考慮不再進行內鏡篩查。

建議１０：用肝臟彈性成像等無創途徑評估肝纖維化程度來監測肝纖維化好轉或進展，以此指導臨床管理，但不能改變對肝癌的監測頻率。

建議１１：已獲得ＳＶＲ的患者應注意包括酒精、脂肪肝和其他肝毒性物質對肝臟的損傷，這些因素可能會導致肝纖維化的進一步發展，可通過檢測血清轉氨酶水平來評估。

２獲得ＳＶＲ１２後檢測ＨＣＶ ＲＮＡ

ＤＡＡ試驗證實患者在抗病毒治療結束１２周後即可獲得ＳＶＲ，此時即使採用高精度的ＰＣＲ試驗（ＰＣＲ試驗可探測到濃度＜ １２ ＩＵ ／ｍｌ的水平）也無法再檢測到ＨＣＶ ＲＮＡ，因此ＳＶＲ１２取代了ＳＶＲ２４成為重要標準。ＳＶＲ１２標準的確立是因為在治療１２周後疾病複發的情況很少見，同時將ＳＶＲ２４轉變為ＳＶＲ１２也有利於縮短試驗的時間間隔，從而推動此研究領域的發展。 目前在獲得ＳＶＲ１２以後發生近期複發的情況已不常見，而且複發率（＜ １％）甚至低於ＩＦＮ治療後的複發率。 在一個對長期療效的初步報道中，１８５０例接受了「雷迪帕韋／索非布韋」治療的患者在第１２ ～ ２４周內無１例出現複發。 因此，美國肝病學會（ＡＡＳＬＤ）及美國感染病學會（ＩＤＳＡ）指出，患者沒有必要在獲得ＳＶＲ１２後進行過多的關於ＨＣＶ ＲＮＡ的測定，對治療前肝纖維化Ｍｅｔａｖｉｒ評分為Ｆ２ ～ Ｆ４級的患者甚至不必進行後續的跟蹤監測。然而最近的數據顯示，疾病也可以後期複發。 在用「帕利普韋／利托那韋／奧比他韋及達沙布韋」進行抗病毒治療的一項研究中， 治療後達到ＳＶＲ１２的１０５４例患者中有５例（５％）抗病毒治療失敗，這５例中有４例為複發（３例在２４周後出現，１例在４８周後出現），另１例則為再感染。 所有抗病毒治療失敗的情況都見於基因１ａ型患者。 在另一項對３００４例患者進行索非布韋治療的研究中，所有患者都成功達到了ＳＶＲ２４，但卻有１２例在隨訪的２４周內再次檢測到了ＨＣＶ ＲＮＡ。 通過對ＨＣＶ ＮＳ５Ｂ非結構蛋白序列全長或片段的系統分析後發現，這１２例中有７例為再感染，其餘５例（佔總樣本量的０-２％）發生了同種病毒的後期複發。 雖然後期複發的風險很低，但臨床醫生們也許會認為不應該在ＳＶＲ１２後就停止檢測ＨＣＶＲＮＡ，而且最好在結束治療２４周和（或）４８周後再次檢測ＨＣＶ ＲＮＡ，這個時間比歐洲肝病學會指南推薦的檢測時間要更晚。 通過病毒測序法發現，先前的試驗中出現過ＩＦＮ治療後的最近６ ～ ８年內複發的案例，而目前在ＤＡＡ試驗中還沒有這種情況發生，畢竟ＤＡＡ試驗中的疾病複發率極低， 如果這種情況在ＤＡＡ試驗也存在，那麼應該對病毒複發的可能進行長期監測。

３在獲得ＳＶＲ後實時監測肝癌發生的可能

包括Ｍｅｔａ分析在內的許多研究表明，患者在經ＩＦＮ治療獲得ＳＶＲ後其肝癌發生風險降低。 通過對總樣本量超過２． ５萬人的１２份研究的綜合分析發現，在已獲得ＳＶＲ的患者中肝癌發生率為１． ５％，而未獲得ＳＶＲ的患者中則為６． ２％。 對５３０例重度肝纖維化患者治療結束後進行平均８． ４年的遠期療效隨訪的一項大型研究發現，已獲得ＳＶＲ的患者１０年內肝癌發生率為５． １％，而沒有獲得ＳＶＲ的患者高達２１． ８％。 觀察得出，獲得ＳＶＲ的患者其肝病相關病死率以及需要肝移植和出現肝衰竭概率較沒有獲得ＳＶＲ的患者低了１０倍。 與病死率密切相關的主要因素有：高齡、ＨＣＶ基因３型、較高的Ｉｓｈａｋ肝纖維化評分、糖尿病和酗酒。對獲得ＳＶＲ的患者，也有在治療結束５年後發展為肝癌的案例。 對５６２例經過ＩＦＮ療法獲得ＳＶＲ的患者進行平均４． ８（１ ～ ２０． ５）年的隨訪觀察發現，５年內肝癌發病率為３． １％，１０年發病率為１０.１％，１５年發病率為１５． ９％；相比之下，對沒有獲得ＳＶＲ的３５１例患者，其５年內肝癌發病率為１５. ８％，１０年發病率為３５． ５％，１５年發病率為４２.３％。 此研究中，肝癌發生的主要危險因素包括：肝纖維化Ｆ２ ～ Ｆ４級、接受ＩＦＮ治療的年齡≥５０歲、酒精攝入量≥３０ ｇ／ｄＡＦＰ≥８ ｎｇ／ｍｌ。 日本進行的另一項對１０９４例經過ＩＦＮ治療而獲得ＳＶＲ的患者隨訪發現，治療結束後５、１０及１５年肝癌的發生率分別為４％、６％及１２％，主要影響因素有：年齡≥６０歲、男性、肝纖維化Ｆ３ ～ Ｆ４級以及獲得ＳＶＲ一年以後血清ＡＦＰ≥１０ ｎｇ／ｍｌ。 晚期發生肝癌（獲得ＳＶＲ超過５年）的現象在西方的文獻中也有記載，目前沒有可靠證據證明肝癌的發生具有地理差異性。 美國退伍老兵管理局對１０ ８１７例獲得ＳＶＲ的患者進行的研究表明，每年已獲得ＳＶＲ的肝硬化患者發展為肝癌的發病率為１． ３９％，其中主要危險因素有：接受治療的年齡＞ ５５歲、糖尿病、ＨＣＶ基因３型、飲酒以及拉丁人種。 儘管目前從隨機試驗中獲得的數據有限，然而現有的證據和臨床經驗表明，對肝癌進行實時監測有利於降低病死率，所以不論患者是否獲得ＳＶＲ，都建議每６個月監測一次ＡＦＰ及影像學。關於肝細胞癌的ＡＡＳＬＤ指南以及ＡＡＳＬＤ／ＩＤＳＡ丙型肝炎指南均推薦超聲作為監測肝癌的影像學檢查。 相較於超聲，ＣＴ和ＭＲＩ對微小肝癌更具靈敏性，尤其是肝硬化患者。 應以患者為中心的方法去權衡對比增強的截面成像研究（比如螺旋ＣＴ掃描或ＭＲＩ）的利弊，從而做出細緻全面的考慮，尤其是對肥胖患者、損傷尚不明確和超聲無法充分顯示肝臟軟組織的情況。ＭＲＩ除費用較ＣＴ高昂外，在避免電離輻射方面卻較ＣＴ有明顯優勢。

雖然肝硬化患者發展為ＨＣＶ相關肝癌的危險性最高，但肝臟橋接纖維化患者也可發展為肝癌。 可能與肝活組織檢查採樣的缺乏有關，也可能患者直接從起初的肝纖維化Ｆ３級進展為肝硬化。 根據目前有關肝纖維化發展為肝癌可能的證據，建議肝纖維化Ｆ３級患者參照肝硬化患者一同進行肝癌的監測（肝臟超聲檢查± ＡＦＰ檢測，每年２次）。

４晚期肝纖維化及肝硬化患者是否在獲得ＳＶＲ後就不存在發展為肝癌的風險

在判斷患者獲得ＳＶＲ後是否應該行肝癌危險性的篩查時，分辨肝臟中度纖維化（Ｆ０ ～ Ｆ２級） 和重度纖維化（Ｆ３ ～ Ｆ４級）並不容易。Ｙａｍａｓｈｉｔａ等對５６２例已獲得ＳＶＲ的丙型肝炎患者進行了平均４． ８年的隨訪發現，在最後發展為肝癌的患者中有４２％經活組織檢查發現處於Ｆ２級。 其另一項對肝纖維化Ｆ１ ～ Ｆ２級的患者發展為肝癌的報道也與前面的試驗結果相近，雖然這部分患者在１０ ～ ２０年內發展為肝癌的幾率要比肝纖維化Ｆ３ ～ Ｆ４級的患者低很多。 目前還不能確定合并其他肝臟疾病（如非酒精性脂肪肝、酒精性肝病）是否會導致已獲得ＳＶＲ患者的肝纖維化程度加重。

在歐美關於輕、中度肝纖維化患者和已獲得ＳＶＲ的患者發展為肝癌的報道很少。 在一項研究中，５例已獲得ＳＶＲ的沒有合并肝硬化的丙型肝炎患者最後發展為肝癌（其中有２例為肝纖維化Ｆ２級，１例為Ｆ２ ～ Ｆ３級，２例為Ｆ３級），這５例中有１例在發現肝癌時已合并肝硬化；除１例是在治療後６８個月發現肝癌，其餘均在治療後２７個月即確診。 另一項對結束治療３ ～ ７年即發展為肝癌的５例患者的研究發現，有３例起初沒有合并肝硬化（樣本中Ｆ０、Ｆ２及Ｆ３級各１例、肝硬化患者２例），而起初為肝纖維化Ｆ２級的患者在５年後診斷為肝癌，且已發展為肝纖維化Ｆ３級。Ｅｌ － Ｓｅｒａｇ等研究顯示，在１００例獲得ＳＶＲ後發展成肝癌的患者中有４２％是沒有肝硬化基礎的，其中１１例ＡＰＲＩ評分較低的患者提示有Ｆ０ ～ Ｆ２級肝纖維化。

５能否中止對肝癌危險性的監測

有證據表明，許多獲得ＳＶＲ的患者可實現肝硬化的好轉，故而可推測，肝癌發生的可能性也許會逐漸降低到某個數值而最終無需再對其危險性進行監測。目前還沒有足夠的證據支持肝硬化的好轉可降低肝癌發生的可能。Ｍａｌｌｅｔ等對９６例處於Ｃｈｉｌｄ －Ｐｕｇｈ Ａ級的肝硬化患者進行研究，其中３９例（佔總數的４１％）經ＩＦＮ治療後獲得了ＳＶＲ，治療結束１７個月後行肝臟活組織檢查，發現有１８例（１８％） 患者從肝硬化Ｆ４級恢復到Ｆ０ ～ Ｆ２級，通過平均１１８個月的長期隨訪發現，其中１７例獲得了ＳＶＲ，肝硬化情況好轉與無好轉患者１０年存活率分別為１００％及７４％；獲得與未獲得ＳＶＲ患者的肝癌發生率分別為２５％（１４／５７）及８％（３ ／３９）。 活組織檢查發現在肝硬化情況有所好轉的１８例患者中，無１例發展成肝癌。 另一項研究對已獲得ＳＶＲ的９７例患者在治療前及結束平均５． ８年後分別行肝臟活組織檢查，發現４４例（４５％）肝纖維化程度有所好轉，６例（６％）進一步加重。 肝纖維化程度加重的患者發展為肝癌的情況更為常見（加重與無加重患者５年內肝癌發病率分別為３３％與４％）。這些研究提示對獲得ＳＶＲ的患者無需常規進行的患者的術前評估等。但目前尚無證據支持這種監測方式的廣泛開展，對患者採用無創的肝纖維化評估應做到個體化，且注意評估其精確度、預測價值和適用範圍。

肝臟活組織檢查，但肝纖維化程度好轉也不應中止對肝癌發生可能的監測。 肝臟硬度值的測定在丙型肝炎的管理中發揮著日趨顯著的作用，最常見的測定手

段是瞬時彈性成像（ＴＥ）或其他切變波技術。 目前只有很少的研究對非ＩＦＮ治療後ＴＥ值變化進行評估，其中一項研究發現非ＩＦＮ治療的ＴＥ值的變化情況與接受ＩＦＮ治療的患者的變化程度相似，這部分患者從一開始就接受ＩＦＮ治療並持續２４周，但對於ＩＦＮ使用２４周後額外的ＴＥ值的改善並無統計學差異。 起初肝纖維化程度在Ｆ０ ～ Ｆ３級的患者在獲得長期的ＳＶＲ後其纖維化程度改善情況較獲得短期的ＳＶＲ者

更明顯，而肝纖維化起初即為Ｆ４級的患者其纖維化程度則無明顯改善。Ｄ′Ａｍｂｒｏｓｉｏ等對３３例經過ＩＦＮ治療而獲得ＳＶＲ的肝硬化患者進行研究，有２０例患者經肝臟活組織檢查發現其肝硬化程度好轉，其中有１９例（９５％） 的ＴＥ值＜ １２ ｋＰａ；而肝硬化情況無好轉的１３例患者中只有５例（３８％）的ＴＥ值＜ １２ ｋＰａ，彈性成像對Ｆ４級肝纖維化診斷的靈敏度與特 異 度 分 別 為６１％與９５％。Ｓｕｌｔａｎｉｋ等研究３４１例丙型肝炎合并肝硬化的患者中，有４５例（１３％）獲得了ＳＶＲ，而且在獲得ＳＶＲ的患者中有３ ／４的患者ＴＥ值＜ １２． ５ ｋＰａ。 在４例合并肝癌的患者中，有２例在獲得ＳＶＲ後ＴＥ值＜ １２ｋＰａ。 因此研究者們建議採用肝硬度值來跟蹤測定肝纖維化和肝硬化的恢復情況。 台灣開展的一項針對２７８例已獲得平均７． ６年ＳＶＲ患者的研究發現，ＴＥ值＞ １２ ｋＰａ的患者發展成肝癌的風險更高，但不能忽視ＴＥ值＜ １２ ｋＰａ的患者也可能發展為肝癌。血清標誌物是重要的研究方向，目前研究發現血清Ｆｏｒｎｓ指數、ＦＩＢ － ４和ＡＰＲＩ值可能對治療後肝癌的發生有一定預警作用，但尚需進一步驗證。

６篩查和預防靜脈曲張

研究表明ＳＶＲ能夠緩解或降低門靜脈高壓，特別是對Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ａ級肝硬化患者。 臨床研究發現，經過ＩＦＮ療法獲得ＳＶＲ後，產生曲張靜脈破裂出血的風險會顯著降低。Ｂｒｕｎｏ等對２１８例起初無靜脈曲張的肝硬化患者進行了研究，受試者每３年進行一次內鏡檢查並且平均隨訪１１年，發現獲得ＳＶＲ、無效及接受治療患者進展率分別為０（０ ／３４）、３９％（４５ ／１１５）及３２％（２２ ／６９）。 對４例患者的肝靜脈壓力梯度進行監測，發現均有１０ ｍｍ Ｈｇ範圍內的降低。 另一項對１２７例接受ＩＦＮ治療的Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ａ級肝硬化患者進行研究發現，獲得ＳＶＲ的６２例患者中有５７例起初無靜脈曲張病史，經過平均６８個月的隨訪發現只有２例（３％）最後發展為靜脈曲張，起初即有輕微的靜脈曲張病史的５例患者中有１例（２０％） 靜脈曲張程度加重。 但起初沒有靜脈曲張病史的５３例患者由於沒有接受ＩＦＮ治療，在平均隨訪５７個月後有８例（１５％）出現靜脈曲張，起初即有輕微的靜脈曲張病史的１２例患者中有２例（１６％）程度進一步加重。Ｍａｌｌｅｔ等對接受ＩＦＮ治療的９６例Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ａ級肝硬化患者進行了研究，３９例獲得ＳＶＲ患者中有１８例通過肝臟活組織檢查發現其肝硬化程度有所好轉；獲得與未獲得ＳＶＲ患者曲張靜脈破裂發生率分別為２． ６％（１ ／３９）與１１％（６／５７）；肝硬化程度改善與未改善患者曲張靜脈破裂發生率分別為０（０／１８）與９％（７ ／７８）。Ｍａｒｃｏ等對４４４例丙型肝炎合并肝硬化患者的研究進行分組，階段１組沒有靜脈曲張（２１８例），階段２組起初即患有輕微的靜脈曲張（２２６例）。 受試者已接受了ＩＦＮ聯合利巴韋林抗病毒治療，平均隨訪７． ６（１ ～ １２． ６） 年。 結果發現階段１組內獲得ＳＶＲ的患者發展為食管靜脈曲張的風險顯著小於同組內沒有獲得ＳＶＲ的患者。 而在階段２組中，獲得ＳＶＲ後患者後期靜脈曲張的發生率並沒有顯著下降。根據相關文獻對預防曲張靜脈出血建議如下：（１）早期篩查。 治療結束２ ～ ３年後行內鏡檢查，若無靜脈曲張以及沒有其他肝臟疾病的進展則無需進一步篩查；（２）胃鏡發現靜脈曲張程度輕且無需治療者，２ ～ ３年後行內鏡檢查，若靜脈曲張情況穩定或減輕則無需進一步篩查；（３）已通過β受體阻滯劑及套扎對早期篩查中發現的靜脈曲張進行初步預防者，６ ～ １２個月後再次篩查，若靜脈曲張情況無進一步發展則繼續治療並在１ ～ ２年後再次篩查，若靜脈曲張足夠輕微且危險性低則可考慮中止治療；（４）對失代償的患者或既往有曲張靜脈出血的患者應繼續監測及治療。

７是否應該常規監測重度肝纖維化或肝硬化患者的恢復情況

獲得ＳＶＲ後，可通過無創檢查判斷是否可以中止對肝癌的篩查，檢查結果可評估晚期肝臟疾病患者的肝纖維化程度，還包括患者的肝臟功能改善情況、胃食管靜脈曲張的監管情況、肝代謝藥物的使用和劑量選擇的情況、患者飲酒情況，以及對即將施行重大手術的患者的術前評估等。但目前尚無證據支持這種監測方式的廣泛開展，對患者採用無創的肝纖維化評估應做到個體化，且注意評估其精確度、預測價值和適用範圍。

８獲得ＳＶＲ後出現複發性肝癌

研究發現，ＤＡＡ方案治療有效的患者接受腫瘤相關治療後仍然有較高的肝癌複發率。 在一項研究中，既往無肝癌病史的２８５例患者中有９例（３％）在經完整的口服ＤＡＡ治療後不到２４周出現新發腫瘤，而在合并肝癌的５９例患者中有１７例（２９％）在ＤＡＡ治療結束後即出現複發性肝癌，從變數分析的角度看，晚期肝硬化是對複發性肝癌的一種預警。 另一項研究也得到了相似的結果：在已行肝癌治療後的５８例患者中，有１６例（２８％）在ＤＡＡ治療結束後即迅速發展為複發性肝癌。 由此可推測，ＳＶＲ可導致包括內源性ＩＦＮ在內的具有抗腫瘤作用的細胞因子水平的下調，從而為潛在的惡性腫瘤的複發創造了有利條件。Ｐｏｌ等對３個獨立艾滋病人群進行了研究，然而卻沒有發現其肝癌發生率顯著增加的證據，從而推測這些患者可能已接受了腫瘤消融等治療。 同樣，義大利的一項研究表明，獲得ＳＶＲ的患者行肝癌早期消融或切除後，其肝癌複發率可下降。

９ＨＣＶ的再感染

在靜脈注射毒品的人群中，ＨＣＶ的感染十分流行。 吸毒人員專門管理中心早已證實對此類患者予以ＩＦＮ治療的效果良好。 最近一項的研究表明，運用ｇｒａｚｏｐｒｅｖｉｒ／ｅｌｂａｓｖｉｒ藥物雙組合來治療丙型肝炎後其ＳＶＲ獲得率高達９７％。 然而，系統分析表明，３０１例患者中有６例在結束治療２４周後出現再感染，其發生率為４． ６ ／１００人年（９５％可信區間：１． ７ ～ １０． ０）。對已獲得ＳＶＲ的１６１例注射毒品的患者的長期隨訪研究發現，接受治療前及治療後再次注射毒品的患者再感染髮生率分別為１１％（１０ ／９４） 和２７％（１０ ／３７）。雖然再感染風險很明顯，但注射毒品的患者很有必要接受治療，這樣既能降低相關併發症的發生又能減少丙型肝炎的社區傳播。 故而，對具有再感染風險的患者進行定期監測以及毒癮控制的宣傳教育是很有意義的。

１０對生活習慣的管理

雖然許多已獲得ＳＶＲ的患者抗病毒治療效果良好並出現肝纖維化的好轉，但仍有一部分患者肝纖維化進一步加重甚至發展為肝癌。 相關數據表明，獲得ＳＶＲ的肝硬化患者的病死率可持續高於一般人群。由於肝癌發生風險的持續存在，晚期肝纖維及肝硬化患者可出現轉氨酶水平的升高，因此，對所有已獲得ＳＶＲ的患者都應進行肝癌危險因素的評估，包括飲酒、吸毒、脂肪肝和糖尿病。 飲酒是導致慢性丙型肝炎患者肝纖維化程度進一步加重及發展為肝癌的影響因素。 對已獲得ＳＶＲ的患者，酒精是影響總體病死率的一大因素，建議所有患者都不要大量飲酒，而且徹底戒酒對重度肝硬化及肝纖維化患者是很有必要且大有裨益的。 糖尿病和脂肪肝在慢性丙型肝炎患者人群中檢出率很高，同時也是導致患者在獲得ＳＶＲ後其肝纖維化程度進一步加重及發展為肝癌的危險因素。 對合并糖尿病或脂肪肝且已獲得ＳＶＲ的丙型肝炎患者，應警惕相應的肝臟併發症的發生，並且堅持個體化的疾病管理以達到對體質量與血糖的良好控制。

１１結論

由於目前通過直接抗病毒治療後獲得ＳＶＲ的丙型肝炎患者人數顯著增加，所以臨床醫生應全面地認識到哪些人群需要進一步的疾病管理以及管理的標準、要素與持續時間。 本文通過對專家評述中最新證據的搜集整理，提出了對獲得ＳＶＲ後患者的管理辦法和意見。 文中的大部分關於獲得ＳＶＲ患者的遠期療效的證據和經驗論述來源於用ＩＦＮ療法進行的研究。雖然目前已經能夠在經驗論述的基礎上提出適當的建議，但也希望能夠開展更多的關於非ＩＦＮ療法療效的長期研究以進一步完善疾病管理的理念，而且還能對患者進行動態評估， 從而得到最佳的疾病管理方案。

指南目錄

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！