如何消除對石膏的恐懼感，用它來清熱瀉火，減輕患者的煩渴感？

《傷寒雜病論》中的中藥世界（74）

特別說明，文中中藥須在執業中醫師的指導下使用。

對石膏的恐懼感

很多人對石膏，知母這些藥物很恐懼，這種恐懼和對附子的恐懼是一樣的，其實是因為對藥物的葯證不熟悉，又被一些既往的理論框架囿住了。

不用太緊張，石膏在中國南方，就是南方豆腐的成型劑。

中醫的一些理論，其實只是前人對經驗的總結，是不同的人對同一個「象」的摹寫，但是請注意，摹寫出的「繪本」並「象」的本身。

對石膏恐懼，應該源於《溫病條辨》的四禁：若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者不可與也；汗不出者，不可與也。

也源於《傷寒論》第170條：

傷寒脈浮，發熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯。

所以，石膏證往往會被局限於用於陽明經證，用於朗朗之明日高懸於空，患者汗流浹背，口渴欲飲之時。很多醫家認為表證不可用， 無汗不可用，陰虛不可用。

但是使用中藥，不談具體的劑量和配伍，空洞地談禁忌，都是耍流氓。

表證亦可用石膏

其實表證，我用到石膏的機會蠻多的，特別是患者外感風寒，遲遲不愈，開始郁而化熱，此時用石膏再合適不過了。

這就是桂枝二越婢一湯方證。

這個方證的病機和桂枝麻黃各半湯相近，乃是太陽表證，得了八九天，依然在發熱惡寒，但熱多寒少，病邪交爭於表，無嘔，大便也如常，也就是說，沒有胸脅苦滿，心煩喜嘔這樣的柴胡證，大便也正常，沒有陽明腑實證。

於是依然要經常堅持補益肌表，發汗解表，使邪隨汗去的原則，一方面由於患者熱多寒少，出現了口乾舌燥，口渴，乃至煩躁，觀其舌證，可能會有舌苔薄黃或舌面乾燥等情況。湯本求真先生認為還應該看看尿，尿多見赤濁。

脈或洪大，浮大或脈微弱，脈象，舌象這些都是表象，煩躁，渴而欲飲，所提示的無形氣熱之存在才是根本。

此時可用石膏：

太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯方：

桂枝（去皮） 芍藥 甘草各十八銖 生薑一兩二銖（切）

大棗四枚（劈）麻黃十八銖（去節）石膏二十四銖（碎，綿裹）

上七味葯，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸葯，煮取二升，去滓，溫服一升。

——《傷寒論》第二十七條

在這兒，依然用了桂枝，麻黃，所以這兒所謂的不可發汗，應該是指「不可大發汗」的意思。石膏用量不大，按一兩為15.625克，而一兩為二十四銖，石膏也就用了15.625克。

石膏在這兒的作用使清除肌腠之間的鬱熱。

麻黃，石膏，杏仁，白朮這些藥物若配伍在一起，在汗解之外，可開闢另外一條祛除熱邪，濕邪的出路：內泄，尿解。這是石膏更大的奧秘所在，我覺得值得反覆揣摩。

其實在小青龍加石膏湯中，使用石膏，取的也是上述的思路。

肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。

——金匱要略 肺痿肺癰咳嗽上氣病證治第七

只是，在桂枝二越婢一方證中，無形氣熱位於肌腠之間，外象即為熱多寒少；而在小青龍加石膏方證中，無形氣熱乃郁於肺，外象則為煩躁而喘。

所以說，即使是表證，一旦窺見無形氣熱，雖仍發熱惡寒不解，可外象已呈現出或渴而欲飲，或煩躁而喘，或尿見赤濁，即可用石膏。

當然此時，石膏的量不宜過大，最好控制在十幾克左右，還需配伍甘草，大棗之類守胃的藥物，以防止其耗傷胃氣，腎氣。

無汗亦可用石膏

一般來說，太陽表證，發熱，無汗，其表不解之時，的確不該單用石膏，或者用白虎湯。

這得從麻黃湯證為什麼會出現發熱、無汗說起。

麻黃湯證，之所以出現高熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，是因為寒邪外束肌腠，正氣被鼓舞，正邪交爭於皮下，於是鬱熱內生，出現高熱。

這個鬱熱是正氣源源不斷集合於皮下，氣過剩導致的，這時你發汗解表，正氣外出把邪氣一驅散，病就好了。

此時，若你投以石膏，或者白虎湯，或者其他的清熱藥物，正氣也被清除了，正氣一虛，邪氣就可肆無忌憚地入侵。

所以，在無汗時用石膏，是非常有講究的。

以大青龍湯為例：

太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。

你看，這個大青龍湯證，它也是發熱惡寒，不汗出，身疼痛，和麻黃湯證相似，但，其肌膚之間的鬱熱比麻黃湯證更甚，到了什麼程度呢，到了煩躁的程度。

這個時候，一方面依然重用麻黃，桂枝這些發汗解表葯；一方面堅持守護胃氣，用生薑，甘草，大棗；另一方面需要開闢另外一條通路，用杏仁，石膏組合在一起，也就是我上面說的內泄，尿解，這樣的特別通道來泄熱。因為單靠發汗來除熱，力量顯然不夠了，而且汗多亡陽：

麻黃六兩 （去節） 桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四十枚（去皮尖）

生薑三兩（切）大棗十二枚（掰）石膏如雞子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉粉之。

這個溫粉是什麼啊？就是炒熱的米粉。就是白虎湯中的粳米，這個梗米有守護胃氣，生胃津的作用。所以也一再提醒我們，無論是汗法，還是清法，都必須時刻銘記守護胃氣。

石膏在這兒用得比桂枝二越婢一湯多一些，用了多少克呢？如雞子大，實測下來是50～60克左右。

陰虛亦可用石膏

一些醫家認為陰虛發熱不可用石膏，實際上陰虛發熱而渴且欲飲水，亦可用石膏。

當然這個陰虛，我們要搞懂《傷寒論》中陰虛的原意，在傷寒雜病論中，「陰虛」這個詞只出現了一次，在傷寒論第111條：

陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。

這兒的陰虛，就是津液虛竭的意思，和後世所言的腎陰虛還是有所不同，腎陰虛會出現煩熱，但很少出現渴而欲飲，若有，那就證明合并有無形氣熱，依然可用石膏。

著名的治療餘熱未盡，津液枯燥的方劑就是竹葉石膏湯。方中在用竹葉，石膏清解餘熱，麥冬滋陰潤燥，人蔘益氣、生津的同時。用了大量的甘草，梗米來守護胃氣，再次提醒我們使用石膏時，守護胃氣的必要性！

總之我們看傷寒雜病論症中用藥，是非常活潑的，表證可用石膏，無汗可用石膏，陰虛可用石膏，抵達了從心所欲不逾矩的境界，特別需要說明的是，這個「矩」是指大自然的客觀規律，並非是指後世編出來的各種條條框框，理論定式。

要用好石膏，關鍵是要洞悉石膏證之無形氣熱存在的病機，觀察到口渴欲飲，煩躁而喘，尿見赤濁等外象，注意把握好配伍和劑量，做到趨利避害。

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