調脂，選對藥物是關鍵

血脂異常是罹患冠心病、心絞痛和高血壓等多種心血管疾病的高危因素，其直接危害是加速全身動脈粥樣硬化的進程，過多的脂質可造成血黏稠度增高，當它們沉積於血管壁時，會形成粥樣斑塊，導致管腔狹窄，進而引起一系列與血管有關的併發症，發生如心絞痛、心肌梗死、心律失常等心血管方面的疾病，或者諸如腦梗死、腦缺血等腦血管方面的疾病，也可形成腎病和上、下肢壞疽，使患者致殘甚至致死，嚴重影響生活質量和生命安全。目前，調脂葯的種類有十餘種，臨床常見的是他汀類、貝特類、膽固醇腸道吸收抑制劑和煙酸類等。如何選用，需要看血脂是哪個或哪幾個指標異常。

倪銀星（第三軍醫大學附屬第三醫院高血壓內分泌科副主任醫師、副教授）

劉華寶（重慶市中醫院肝病科主任、主任醫師）

徐欣（復旦大學附屬中山醫院主任醫師、教授）

膽固醇分為高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，他汀類主要是降低低密度脂蛋白這種「壞膽固醇」。那麼，何時選用他汀類調脂葯呢？

一般來說，單純的血脂異常患者，低密度脂蛋白高於3mmol/L 時，就應考慮使用他汀。而本身就有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的患者，在低密度脂蛋白高於2mmol/L 的時候就要考慮使用他汀。這是因為低密度脂蛋白的升高，會促使動脈硬化的發生。而這些併發症又是動脈硬化的高發因素。調脂目標，單純的血脂異常應將低密度脂蛋白控制在3mmol/L以下；合并有高血壓等疾病的患者，應將低密度脂蛋白控制在3mmol/L以下。

為什麼使用他汀類葯一定要強調將膽固醇分為高密度脂蛋白和低密度脂蛋白來看呢？這是因為膽固醇異常狀況可能有3 種情況：

一是高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白不變，總膽固醇降低；

二是高密度脂蛋白不變，低密度脂蛋白升高，總膽固醇升高；

三是高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白升高，總膽固醇可能升高，可能不變，可能降低。

他汀類作為調脂葯，主要作用是降低低密度脂蛋白，順帶升高高密度脂蛋白。也就是說，它升高高密度脂蛋白的能力是非常有限的。

國內已上市的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。其中，又分為天然化合物(如辛伐他汀、普伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀)。每一類他汀都有很多廠家生產，商品名也各式各樣。患者在閱讀藥物說明書的時候，看到成分有「他汀」字樣，即可知道這是調脂的藥物。他汀類調脂葯，其作用有強效的，也有比較緩慢的。這主要體現在他汀類的劑量、類型上。具體選用請遵照主診醫生的意見，患者不可以隨意換藥、改劑量甚至停葯。

當甘油三酯大於1.7mmo1/L，首先要關注患者近期的飲食情況，以及是否有糖尿病等情況。這是因為近期飲食，特別是有大魚大肉、飲酒等情況對甘油三酯的影響很大。一般來說，通過飲食、運動的調節，甘油三酯可以降下來。若有糖尿病，飲食正常，血糖高，那麼可用降糖葯，甘油三酯一般也會降下來。

當甘油三酯大於4mmol/L，不管膽固醇是否增高，則首先用貝特類降甘油三酯。為什麼？因為甘油三酯過高會誘發胰腺炎，而胰腺炎的死亡率較高。本著先救命再治病的原則，須首先將甘油三酯降下來，因此要首先選用貝特類調脂葯。

事實上，胰腺炎與甘油三酯是相互影響的。若曾經有過胰腺炎的患者，應特別注意甘油三酯的情況，因為胰腺炎痊癒後，胰腺中消化甘油三酯的酶還是有所減少，容易造成甘油三酯的增高。反過來，甘油三酯的增高又會誘發胰腺炎。當甘油三酯小於4mmol/L 的時候，如果發現膽固醇也高，可以啟用他汀類藥物。

膽固醇腸道吸收抑制劑，顧名思義就在腸道中抑制人體對膽固醇的吸收，從而減少血液內膽固醇的含量。這類葯可同時降低膽固醇和甘油三酯，常用於「管不住嘴」的血脂異常患者，以及聯合用藥的時候。

有些患者由於性格或生活方式，在「管住嘴」這一個治療措施中，即使盡最大努力也不能達到低脂、低熱量等膳食結構，這個時候可以採用膽固醇腸道吸收抑制劑( 依折麥布)，幫助患者彌補膽固醇吸收高的缺陷。

另外，此類葯有一個明顯的優勢就是肝毒性小。因此，若使用他汀或貝特類調脂效果不好，加大這兩類藥物的劑量又可能會增大肝臟毒性反應，此時可聯用膽固醇腸道吸收抑制劑，從而達到既增加調脂作用，又不增加肝臟毒性反應的作用。臨床研究表明，聯用膽固醇腸道吸收抑制劑可增加他汀和貝特類藥物的耐受性和安全性。（楊春霞 整理）

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