脊髓損傷之殤

脊髓損傷之殤

2014年全球風靡冰桶挑戰(Ice Bucket Challenge)，目的是為「肌肉萎縮性側索硬化症」募捐。美國有170萬人參與挑戰，250萬人捐款，總金額達1.15億美元，這可能是為某種疾病或緊急情況捐助最多的款項。肌萎縮性脊髓側索硬化症（Amyotrophic lateral sclerosis, ALS），是被稱為「漸凍人」的三十幾種神經肌肉病中的一種，是一種漸進性運動神經元死亡的神經退行性疾病。初期癥狀包括肌肉無力或行動僵硬，可能伴隨肌肉萎縮，多數從手臂或腿部無力開始，也可能伴有吞咽困難。確診後的預期壽命約3－5年，但也有約20％病人可以存活超過5年，5％的病人存活超過20年（著名物理學家霍金就是5％的一員，他已經與該病鬥爭了40多年）。ALS屬於罕見病，發病率約十萬分之二到十萬分之五。美國約有3萬人確診，歐洲約1萬5千人。冰桶挑戰活動的成功，除了非常有創意的策劃，也與ALS一旦確診，可以按月數預計死亡時間，這在相信原罪的基督教徒心理難以接受有很大的關係。其實，世界上有一種更加嚴重的神經疾病：脊髓損傷（Spinal cord injury, SCI）。脊髓損傷在美國的年發病率是40/百萬，約一半發生於頸椎，約一半病人年齡發生在16-30歲，約一半病人全癱。脊髓損傷無論在發生率、突發性、傷害程度都遠超過ALS，理應更加受到大眾的重視。

ALS名人有著名物理學家霍金，脊髓損傷名人有電影超人的演員克里斯托弗-里夫和中國體操運動員桑蘭。超人在1995年的馬術比賽上摔傷，導致的頸椎部高位損傷，全身癱瘓。在後來的9年里，癱瘓一直沒有任何恢復，由於肺部感染，多次行氣管切開。2004年52歲的超人因傷口嚴重感染引起的突發心臟病去世，這在癱瘓患者中是經常發生的疾病。桑蘭出生於1981年，1998年在第四屆美國友好運動會上，練習跳馬時，出現意外，造成頸5/6椎骨折，高位截癱。在美國急診手術和康複數年，回國康複數年，癱瘓沒有恢復。2014年產下一子，母子平安。

對於名人，常有極好的治療和康復條件，脊髓損傷尚且不能恢復，對於百姓脊髓損傷病人其痛苦程度不是常人能夠理解。行醫生涯中，治療脊髓損傷病人約200餘例，約6成為頸髓損傷，有幾例病人難以忘記。一位40餘歲高學歷建築老闆在工地上墜樓引起頸5/6骨折小關節脫位伴全癱，由於呼吸肌癱瘓在當地醫院行經口氣管插管呼吸機輔助呼吸，一周後轉入我的病床，行氣管切開呼吸機輔助呼吸。護士告訴我，病人可能吸毒史，詢問家屬得知，病人在當地醫院每天數支杜冷丁鎮痛和鎮靜，已使用約20餘支，遂診斷為杜冷丁成癮，進行戒斷治療。所謂戒斷治療並沒有規範的藥物替代治療，病人非常煩躁，也只是維持生命體征。病人後來順利手術，術後1月氣管切開封閉出院，語言交流得知，病人在當地醫院經口氣管插管咽喉部不適難以承受，唯一的願望是自殺，但四肢不能活動，無法採用任何方式。無法與家人交流，家人著急，唯有催促醫生開杜冷丁鎮痛和安眠，遂成癮。在我科戒斷時，也非常難受，但還是自殺不能。他告訴我，在不令家人特別傷心的情況下，出院後的唯一願望還是是自殺。在某種程度上說，脊髓損傷後，病人不但不能主宰自己的身體，也不能主宰自己的思想和自由，這種怎樣的一種悲哀啊！

脊髓損傷不但給病人帶來突發的災難，也是家庭的最大不幸。在我經歷病例中，有的家庭相信奇蹟，不顧一切治療；有的家庭淡漠，過早放棄治療；有的家庭理性，治療費用到一定的家庭財產比例就放棄治療；有的家庭拿到單位的撫恤金後就放棄治療。我沒有權利評價別人，能感受的是人性的善和人性的惡。難忘的是一位40餘歲的女性病人，在山地勞動摔傷後頸髓損傷，住院後由於數萬元的住院費自行堅決要求放棄治療，家屬告訴我，她想將住院費用節約下來用於小孩讀高中。我一輩子忘不了她被抬離監護室時喜悅的面容，令我淚流不已。

對於脊髓損傷的本身，醫生並不能治療，能治療的僅僅是減壓和固定，給脊髓損傷恢復創造一個有利的條件。脊髓損傷包含原發性損傷和繼發性損傷，原發性損傷是指受傷瞬間的機械力學損傷，醫生是無能為力的。繼發損傷是指脊髓損傷後的缺血、再灌流、自由基、興奮毒性等損傷，目前治療繼發損傷有循征依據的藥物只有一個：甲基潑尼松龍。即使這個藥物仍然有爭論，並不為FDA完全推薦。脊髓損傷的繼發性損傷可以上下蔓延2到3個節段，在頸椎，如果脊髓水腫到了頸4或更高節段，除了肋間肌癱瘓外，膈肌也可能癱瘓，病人完全喪失呼吸，需要呼吸機輔助呼吸。這種水腫一般在3-5出現，5-7天達到高峰。在這種情況下，有些家屬會質疑病人癥狀的加重，現在醫患關係緊張的情況下，有的醫生因此會在7天以後手術，以免術後氣管切開引起家屬的不滿意。

脊髓損傷的難治或無法治療的原因在於脊髓組織的特殊性。一般組織修復是通過再生或纖維連接癒合，只要斷端連接就癒合了，如骨折、肌肉、血管、腸管等。而脊髓損傷後神經功能的恢復不是如斷端的焊接，而是像樹榦斷裂只能再發芽生長，或者像河流乾枯後的河水再灌入。遺憾的是，中樞神經軸突再生能力很差，很難生長到損傷區遠端的脊髓灰質區。雪上加霜的是，脊髓損傷後會發生繼發性膠質瘢痕增生，抑制再生軸突的生長，像堰塞湖一樣讓下游缺水。更沮喪的是，即使再生軸突突破損傷區瘢痕，也很難與相應的下游灰質細胞精確配對，像多束電線斷裂近端很可能重新連接到不同的遠端。這是全癱後很難恢復的原因，這也是醫生無能為力的地方。（說到此處，目前熱門話題的換頭術，血管、骨、肌肉的連接只是技術的問題，而脊髓斷裂後連接可不是技術問題，而是神經再生問題，你說神經可能恢復嗎？）

正因為如此，脊髓損傷應該是脊柱外科基礎研究的選題的第一大坑。首先，脊髓損傷近幾十年很難有大的突破。同樣的智力同樣的努力在熱門專業，可以發高分無數文章，甚至獲得諾貝兒獎，如做脊髓損傷研究，可能沒有任何突破。在美國華人科學依靠發文章謀生存，專職脊髓損傷研究見不到幾個，這些人精可不願栽入老外都繞開的大坑，你說一個脊柱外科醫生能湊什麼熱鬧。其次，脊髓損傷對神經科學、分子生物學原理知識要求很高，脊柱外科醫生很難入門。不要認為自己手術是見到脊髓長什麼樣，就知道脊髓那些突觸、遞質、信號、再生等等是怎麼工作的。再次，脊髓損傷很難發表高分文章。脊柱外科醫生在中國做基礎研究，主要是發發文章顯擺顯擺，有幾個是憑興趣科研。如果不能發表高分文章，在中國很難掙到基金，怎麼去顯擺呢？

目前脊髓損傷基礎研究策略主要集中在兩個方面，早期挽救(rescue)受損神經元的繼發性損傷和死亡；後期促進神經元軸突的再生(regeneration)。在國內卻掀起了組織工程修復脊髓損傷的研究熱潮，作為國家自然基金評委，發現在近10年脊柱外科脊髓損傷標書中的比例非常高。今年評審的15份標書中，11份為組織工程脊髓移植修復。組織工程這個高大上的名字在Science雜誌第一次出現，其實是被中國人炒紅的。我敢說，中國做這個研究的人最多，其中骨科又是貢獻人數最多的行業之一。組織工程研究，簡單的說就是細胞因子+細胞+基質，遺憾的是，這三者的作用原理都不是脊柱外科醫生髮現的，脊柱外科醫生只是根據這三者的作用，混在一起觀察一下。就像中國一下手機公司沒有專利，只會拼裝，新的技術出現了，又再山寨一下。這種科研老是跟著別人的屁股，踩著別人的足印，個中樂趣可能只有自己知道吧。有意思的是，這個研究方向卻有很容易發表的高分SCI雜誌(幾個materials)，很受中國人歡迎，為中國人的職稱做出了很大貢獻，也為一些人申請基金做出了不可磨滅的貢獻。我本人算一個組織工程的持不同意見者，但在評審國家自然基金時，還是能保持公平意識，次中選次次。

我非常同情脊髓損傷病人，博士報考了脊髓損傷基礎研究的導師，博士後研究神經元死亡的信號通路，現在一直做脊髓損傷後神經元自噬的分子機制。脊髓損傷的研究需要分子生物學神經科學方面的知識，對我來說，需要專業外的學習，競爭對手是神經科學家。明知不會有突破，自認為有脊髓損傷的情結，希望做一點微薄的努力。同時自己有臨床研究保底，不圖這個研究發表文章或掙名利，有點底氣吧。另外，一直遺憾自己的文筆太差，否則一定要寫篇脊髓損傷的小說，喚起大眾對脊髓損傷病人的關注。

2017.6.20（No.69）

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