處方和切脈：紅樓庸醫札記兩則

作者 李寶山

諸聯《紅樓評夢》中說：「作者無所不知，上自詩詞文賦，琴理書趣，下至醫卜星相，彈棋唱曲，葉戲陸博諸雜技，言來悉中肯棨。想八斗之才，又被曹家獨得。」（一粟編《紅樓夢資料彙編》，中華書局1963年版，第117頁）王希廉《紅樓夢總評》亦說：「一部書中……技藝則琴棋書畫、醫卜星相，及匠作構造、栽種花果、畜養禽魚、針黹烹調，巨細無遺。」（《紅樓夢資料彙編》，第149頁）他們兩人對《紅樓夢》描寫之宏富所作出的論述，不約而同地提到了一個「醫」字。對於《紅樓夢》中的醫事，各類研究已經蔚為大觀，專著有如胡獻國、胡愛萍編著的《看紅樓說中醫》（山東畫報出版社2006年版），陳存仁、宋淇著的《紅樓夢人物醫事考》（廣西師範大學出版社2006年版）；論文有如邵康蔚《〈紅樓夢〉對醫學的貢獻》（載於《紅樓夢學刊》2000年第3期），周少林《從〈紅樓夢〉冷香丸談中醫辨證論治》（載於《四川中醫》2009年第3期）；如此等等，不一而足。本文的兩則札記，是自恃心裡有一點兒零散的中醫學知識，便欲通過爬梳《紅樓夢》文本，略談關於書中「庸醫」的問題，知之則論，不知則不論——若有強不知以為知的地方，還望專家和讀者指正。

一、處方

第五十一回「胡庸醫亂用虎狼葯」（中國藝術研究院紅樓夢研究所校注《紅樓夢》，人民文學出版社2008年版，下同不注），晴雯受了涼後小病了一場，按胡庸醫的說法，即是「外感內滯，近日時氣不好，竟算是個小傷寒」。胡庸醫針對病症開出的處方，「寶玉看時，上面有紫蘇、桔梗、防風、荊芥等葯，後面又有枳實、麻黃」。這個方子讓寶玉連罵「該死，該死」，因為「他（胡庸醫）拿著女孩兒們也像我們一樣的治」，「憑他（晴雯）有什麼內滯，這枳實、麻黃如何禁得」。枳實和麻黃兩味葯，為什麼賈寶玉認為晴雯受不了呢？明代醫家龔廷賢所撰的《藥性歌括四百味》「麻黃」條云：「麻黃味辛，解表出汗，身熱頭痛，風寒發散。」（北京中醫藥大學中藥教研室編《藥性歌括四百味白話解》，人民衛生出版社2002年版，第103頁）一個「散」字，大致可以概括麻黃功用的性質。「枳實」條云：「枳實味苦，消食除痞，破積化痰，沖牆倒壁。」（《藥性歌括四百味白話解》，第119頁）歌訣中「沖牆倒壁」的說法，則是形容枳實有較大的行氣破瘀的作用。兩味葯一散一破，而且藥力都比較大，所以葯書向來囑咐體虛多汗、脾胃虛弱者慎用。正如李廣柏所言：「第五十一回，批評『胡庸醫』亂用虎狼葯，說女孩子不能用麻黃、枳實，這是很有見地的。麻黃髮汗作用較強，枳實破氣『性酷而速』，一般應該慎用。曹雪芹在這裡寫寶玉對女孩子們的體貼，順帶也批評了『胡來』的庸醫，表達了對用藥的見解。」（李廣柏《誰懂紅樓夢》，太白文藝出版社2007年版，第176頁）

況且那枳實性寒，寒涼藥物在給女性和小孩的處方中應該更加謹慎地使用。可供參證的一個例子，是晚清綿陽紅學家孫桐生長子孫知讓的死。據孫桐生自編《生平大事記》（抄本，現藏綿陽市圖書館）記載可知，孫知讓生於道光二十四年（1844）七月，死於道光二十六年（1846），虛歲也只有三歲。孫桐生對此事的記載里充滿了對兒子的痛惜和對庸醫的痛恨：「子知讓因麻疹後誤服馮醫涼劑太多，遂至命門火敗，元氣大虧，馴至不起。兒慧甚，先慈與內人珍愛如寶，至此一慟幾絕。悔為庸醫所誤，予始購葯書，窮醫理，凡家中人口患病者，延醫診治外，仍詳查病源，核對藥性，以後遂少貽誤。」孫桐生因喪子而始讀醫書已是二十三歲（虛歲）的事情了，在這之前，他是老老實實地學習四書、對聯、時文、試帖詩及古文、唐詩各種——如果他能像賈寶玉那樣早一些「雜學旁收」，或許他的兒子就會逃過被庸醫所殺的劫難了。值得注意的是，孫知讓是因「誤服馮醫涼劑太多」而喪命，可與賈寶玉反對給晴雯用性寒的枳實互相參看。

後來王太醫重新為晴雯「診了脈後，說的病症與前相仿，只是方子上果沒有枳實、麻黃等葯，倒有當歸、陳皮、白芍等，葯之分量較先也減了些」，不僅去除了賈寶玉認為的「虎狼葯」，還把分量減輕了，所以寶玉喜道：「這才是女兒們的葯，雖然疏散，也不可太過。」用藥之道，掌握好藥性是一方面，調度好用量是同樣重要的另一方面。針對用量，中醫學家蒲輔周有著如下的經驗之談：「用藥劑量不宜大，我年輕時，讀葉天士《臨證指南》，看到他用藥甚輕，多年後，才理解，人病了，胃氣本來就差，葯多了加重其負擔，反而影響吸收，這是很有道理的。」（中醫研究院編《蒲輔周醫療經驗》，人民衛生出版社1976年版，第34頁）雖然無法得知王太醫給晴雯所開藥物的具體劑量，但我們可以反觀第十回張太醫給秦可卿重症開的藥方，就會發現基本上都是輕劑量，比如炙甘草八分（約2.5g），川芎錢半（約4.6875g），人蔘二錢（約6.25g），雲苓三錢（約9.375g），用量最多的熟地也才四錢（約12.5g）。這與目下的眾多處方上15g、20g、30g觸目即是相比，確實有著劑量較輕的鮮明特色。而胡庸醫處方的劑量，雖也不知其具體數值，但從寶玉的反應和王太醫的改動來看，或許真的重得不太合適。

二、切脈

陳詔《紅樓夢小考》中亦有「庸醫」條目，針對「胡庸醫亂用虎狼葯」寫有按語道：「封建社會，男女大防，禮法森嚴，特別是富貴之家清規戒律尤多。所以婦女治病，醫者只能搏脈，不能察言觀色，更不能作全身檢查。這樣，當然無法正確診斷，以至盲目投藥，致死人命。清代朱彝尊《曝書亭集》卷六十四《李無垢傳》中寫道：『且夫醫難矣，醫婦人尤難。目不辨病者之色，耳不審病者之聲，止憑方寸之脈，分陰陽，決生死，而庸醫乃敢自信，可怪也。』《紅樓夢》中寫胡庸醫為晴雯治病，還不知病者是位爺，是位小姐，真是寫得入木三分。」（陳詔《紅樓夢小考》，上海古籍出版社1985年版，第166-167頁）

中醫主張通過望、聞、問、切四診，綜合判斷病人的病情。「目不辨病者之色，耳不審病者之聲，止憑方寸之脈，分陰陽，決生死」，則顯然是錯誤的做法。《中醫臨證備要》中說：「四診是中醫的診斷方法，必須互相結合，尤其應與證狀結合，片面地強調任何一方面，都是不恰當的。」（秦伯未等《中醫臨證備要》，人民衛生出版社2005年版，第254頁）蒲輔周說：「脈之變化是中醫辨證的重要依據之一，對分辨疾病的原因，推測疾病的變化，識別寒熱虛實的真假，都有一定的臨床意義。但必須與望、聞、問互相參照，不能把切脈神秘化，以切脈代替四診，盲目誇大其診斷意義。」（《蒲輔周醫療經驗》，第13頁）余新《中醫是怎樣看病的？》一文也強調：「切脈並不神奇，一定不要將之神化，它僅僅是『四診』之一，而且古人並沒有把它放在首位。單靠切脈就能正確診斷，很少人能達到如此境界，多半也有玄虛的成分在裡面。」（見陳仁壽主編《青囊》第一期，中國醫藥科技出版社2016年版，第126頁）

陳詔《紅樓夢小考》里所提到的「封建社會，男女大防，禮法森嚴」，其實只是醫生們「止憑方寸之脈，分陰陽，決生死」的一方面原因。胡庸醫是僅憑切脈論病開方，那位後來的王太醫和之前能「窮病細論源」的張太醫也是。尤其是張太醫，在賈蓉欲先告訴他秦可卿病症時，他老中醫范兒十足地推辭說：「依小弟的意思，竟先看過脈再說的為是。我是初造尊府的，本也不曉得什麼，但是我們馮大爺務必叫小弟過來看看，小弟所以不得不來。如今看了脈息，看小弟說的是不是，再將這些日子的病勢講一講，大家斟酌一個方，可用不可用，那時大爺再定奪。」語言表述相當謙遜，但其自負的形象也是呼之欲出了。曹雪芹在書中設置的情節，是讓張太醫大露了一把其切脈功夫的精深，似乎他已經在這方面達到了一定的境界——但不管怎麼說，片面誇大切脈的作用都是不科學的。當然，這種不科學，也不能歸咎於曹雪芹，因為向來就有這麼一股神化切脈作用的歪風。

蒲輔周對這股歪風在現代的情況，有所述評：「現在尚有少數患者看病，只伸手臂，考驗醫生三個指頭、不敘病之根由，病情變化等，實為自誤。亦有個別人，自視高明，閉目塞聽，但憑切脈診病，嘩眾取寵，缺乏實事求是、認真負責的科學精神。」（《蒲輔周醫療經驗》，第13-14頁）「尚有」一詞，說明這股歪風向來就有。在張太醫、王太醫、胡庸醫身上，都能看到這股歪風，可知在曹雪芹生活的時代，神化切脈作用的現象也是很普遍的。再往前看，便有朱彝尊《曝書亭集》的記載：「目不辨病者之色，耳不審病者之聲，止憑方寸之脈，分陰陽，決生死，而庸醫乃敢自信，可怪也。」（見陳詔《紅樓夢小考》，第166-167頁）「可怪也」三個字，表明朱彝尊的腦袋還不糊塗，他知道不能僅僅憑切脈就論病開方——但他的記載，也可見出他那個時代的醫界流俗。再往前看，我們很容易想起明代萬曆二十年（1592）刊印的小說《西遊記》（即世德堂本，系現存最早的《西遊記》刊本）中有精彩的「懸絲診脈」故事，這是將切脈的作用神化到了極致。再往前看，我們還能發現明代醫藥學家李時珍於明嘉靖四十三年（1564）寫下了一段針砭之言：「世之醫、病兩家，咸以脈為首務，不知脈乃四診之末，謂之巧者爾。上士欲會其全，非備四診不可！」（劉文龍等編著《瀕湖脈學白話解》，人民衛生出版社2013年版，第7頁）這與蒲輔周的那段話，前後呼應，共同描繪出並指責了這股沿襲數百年的歪風。

由此可見，《紅樓夢》里胡庸醫、王太醫、張太醫之所以有「止憑方寸之脈，分陰陽，決生死」的做法，陳詔所說的「封建社會，男女大防，禮法森嚴」，固然是一個原因，但也只是針對女性患者而言的一個方面而已；另一個更為重要的原因，則是當時有一股神化切脈作用的歪風。《紅樓夢》中的描寫，是那個時代醫界流俗的生動反映。那麼，胡庸醫也好，王太醫也好，張太醫也好，從中醫診斷學的角度來說，大概都只能算是庸醫了。

【附說】

本文「證」、「症」兩字，看似十分混亂，實則因引文不同而有所差異。《中醫臨證備要》（人民衛生出版社2005年版）第250頁：「證字的正寫應作『證』，證和證本來兩個字，訓詁不同，習慣上多因簡化借用……也有寫作『症』字，系『證』字的俗寫，在《康熙字典》里沒有這字，《辭海》注為『證，俗字』。可見目前中醫所用『證』、『證』和『症』，實際上是一個字和一個意義，正寫應作『證』，簡寫可作『證』，也能俗寫作『症』。有認為『證』指證候，『症』指癥狀，把它們區別起來是沒有根據的，而且在探討文獻時會發生錯覺。」摘錄於茲，一則是為本文辯白，二則可作《紅樓夢》文本校勘之參考。

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