胡大一：臨床工作要過細，粗枝大葉往往搞錯（1）

最新 06-23

每天門診，都能遇到一些忽視問診與基本功，做出一些違背常識，不符合邏輯的粗枝大葉臨床決策，不斷做出過度診查和過度醫療；又不懂或不重視雙心醫學服務，導致患者常年陷於痛苦折磨的怪圈，不得突圍。

今天門診又有兩個病例。

1、女性，62歲，3年前因偶有後頸部不適，與運動無關，從無胸部不適，到某專科醫院就診。門診醫生三言兩語就將患者收入院，說冠心病也可能脖子痛，很快為患者做了冠狀動脈造影，事先未做運動負荷心電圖或運動核素評估。發現迴旋支遠端有90%的狹窄，植入支架。出院後，頸部仍有間斷不適；並且開始出現胸悶，胸痛，持續時間長，運動中從未發作。大多出現在睡眠中，一夜可發作2-3次。幾次急診檢查均未發現異常。入睡困難，早醒。回到做支架的醫院，做運動負荷核素，未見缺血。再次住院期間，做了24小時動態心電圖，發現有房性和室性早搏，數個1.6秒左右的長間歇。醫生又提出，間歇如再長一點需植入起搏器。醫生停用了倍他樂克與異樂定，患者長間歇減少。出院後，上述癥狀更為嚴重。

西醫不行，患者又住進了有名的中醫醫院。中醫醫院的主管醫生，當日就為患者開了冠狀動脈CT，發現迴旋支遠端支架通暢，支架近端血管50%狹窄。吃了多付中藥，毫無效果，出院了之。

我們來梳理一下，這位患者的治療經過：

（1）後頸部的與運動無關的偶發不適是心絞痛嗎？不是。與迴旋支遠端血管狹窄有因果關係嗎？沒有！做過支架，血管開通了，頸部癥狀依舊，無絲毫好轉。

（2）在做支架前，是否應做運動心電圖或核素，判斷一下有無心肌缺血與缺血的範圍程度？患者病情穩定，無需如此匆忙放支架，應當先認真評估。

（3）支架植入後反而出現術前沒有的胸悶、胸痛，越運動越無不適，伴有明顯嚴重睡眠障礙，癥狀均發生在夜間，急診多次，心電圖與肌鈣蛋白不高，運動負荷核素無心肌缺血，可除外心絞痛。

（4）到了中醫醫院，如果醫生能認真問診，分析患者癥狀特徵，加上運動負荷核素檢查無缺血客觀證據，還會再開冠狀動脈CT檢查嗎？很荒唐的做法。CT結果支架近端血管的輕度狹窄與患者癥狀無關，但未認真向患者做解釋說明，患者以為支架出了問題，對疾病更為不安。

（5）住院節外生枝，發現了夜間心跳長間歇，進一步引出要安起搏器的可能，真是火上加油，冰上加霜。

（6）患者幾次住院，很少見到主管醫生，越來越多的有關疾病的疑惑得不到解答，自己查信息，越查越緊張害怕。

中西醫兩家醫院的出院診斷白紙黑字寫著：冠心病，不穩定性心絞痛。

太草率了！

患者的胸部癥狀是由於對疾病焦慮引發的軀體癥狀。而中西醫都在單純生物醫學模式下打圈圈。在病與症的判斷上，違背常識，草率決策。把本不複雜的病，越治越複雜。本不嚴重的癥狀，越治越痛苦。

臨床工作要認真過細，粗枝大葉不行，粗枝大葉往往搞錯。