關於醫院實施全面預算管理的思考

關於醫院實施全面預算管理的思考

作者|韓斌斌 編輯|醫管通

國家宏觀經濟結構不斷調整、醫藥衛生體制改革持續深化，公立醫院也面臨著多重挑戰，發展模式由數量型向質量型、速度型向效益型、粗放型向精細型的轉變將成為新常態。全面預算管理在企業精細化管理過程中發揮了有效的作用，同樣也可以在醫院管理中廣泛應用。因此，正確地理解全面預算管理的內涵，建立一套科學的預算管理體系，對於推動公立醫院精細化管理目標的實現有很強的現實意義。

1 公立醫院實施全面預算管理的必要性

1.1 相關政策和制度的要求

2009年3月，醫改的綱領性文件《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發[2009]6號)中明確提出，要「進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監管和運行監督」。這是國家在宏觀政策層面上首次提到預算管理這個微觀管理手段，也說明國家開始將預算管理作為公立醫院運營管理的有效工具。

2012年開始執行的新《醫院財務制度》則專門用一個章節來介紹「預算管理」，要求醫院要「實行全面預算管理，並建立健全預算管理制度」。

2015年12月，財政部、國家衛計委、國家中醫藥局聯合發布了《關於加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》，強調財務和預算管理是公立醫院經濟工作的核心；同時規定，到2016年底，所有公立醫院要建立並實行全面預算管理制度；2018年底，全面預算管理制度進一步完善，預算約束作用逐步強化。

1.2 應對醫改醫院發展模式轉型的要求

2015年，國務院辦公廳下發了一系列公立醫院改革的文件，成為城市公立醫院「改革元年」，包括《2015年深化醫藥衛生體制改革重點工作任務》、《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》、《關於促進社會辦醫加快發展的若干政策措施》等。在醫改背景下，公立醫院的經濟運行至少受到了以下幾方面的影響。

首先，藥品加成的取消直接導致醫院收入的減少；其次，醫保支付制度的不斷改革，醫保基金作為醫療費用的主要支付方（2/3左右）規模基本上趨於恆定，醫院增收難度加大；

再次，社會資本逐步湧入醫療市場，市場競爭趨勢激烈；

最後，新醫改對醫院服務質量和運行效率提出了更高層次的要求，從經濟角度看，這些要求都會增加公立醫院的成本項目支出。

因此，公立醫院特別是三甲醫院的發展速度必將放緩，醫院精細化管理由可選項變為必選項，而全面預算管理無疑是推動醫院精細化管理的最有效工具之一。

2 如何正確理解全面預算管理

2.1 全面預算管理是閉環目標管理體系

《醫院財務制度》中對「醫院預算」的定義為「醫院根據整體發展規劃和任務編製年度財務收支計劃，包括對醫院財務收支規模、結構和資金渠道所作的預計」。此概念把預算定義局限為財務部門的編製活動，太過片面。財政部在《關於企業實行財務預算管理的指導意見》中對企業「預算管理」定義為，「在既定經營目標下，通過預算對內部各部門、各單位的各種財務及非財務資源進行分配、控制、考核，從而有效組織和協調企業的生產經營活動」。這說明，對組織而言，預算管理實質上是個目標管理體系，即以目標為起點，將個人、財、物各種資源進行分配和管理的系統，也就是計劃、分配、控制、考核的閉環管理過程。因此，預算管理需要相關業務部門的深度參與，而不僅僅只是財務部門的活動。如果前者不有效參與，那麼預算管理往往就成為財務人員的數字遊戲，忙忙碌碌而不知所終，根本發揮不了應有的作用。

全面預算管理還是一個持續改進的過程，是PDCA循環的靈活應用。即預算編製（P）：擬定預算計劃——預算執行（D）：組織預算實施——預算考核（C）：執行結果與預算目標對比，進行考核——預算改進（A）：對預算管理進行總結、進一步優化預算管理，這一系列的活動形成了一個管理閉環。通過對日常活動進行控制預設，實行目標化管理，使管理的每個環節逐步精細，讓整個經濟活動在預設的軌道中運行，從而實現經濟活動目標化，管理方式精細化，經營活動受控化，資金控制提前化，績效管理依據化，成本控制約束化。

2.2全面預算管理是管理思維的升級換代

在預算管理的整個過程中，各部門、各層級、各項工作管理內容不變，管理職責不變，管理許可權不變，但是與傳統經驗管理相比，管理思維進行了升級換代。預算管理中，「凡事預則立」，有計劃業務可以開展，沒有縝密論證則此路不通，體現了計劃思維；「凡事用數字說話」，在編製、執行、分析、考評的整個過程，不論任務還是費用都要有具體的數字來表示，體現了量化思維；成本費用基於任務、考核基於目標，環環相扣，體現了精細化思維；預算編製要結合政策等外部環境和自身的特點如規模、經濟狀況、時間、機會成本等選擇最優方案，體現了成本效益思維。可見，全面預算管理的核心是管理，重點是思維。

2.3全面預算管理強調預算管理的全面性。

預算管理的全面性體現在經濟活動全覆蓋、全部門參與和全過程管理這三個方面。其中，經濟活動全覆蓋是指發生的任何經濟活動、資金往來、物資增減即人、財、物的變化，預算管理都應當包含在內；全部門參與是指無論是臨床部門、醫技部門還是職能部門，只要有收入、費用發生的部門，都要以部門為單元參與進來；全過程管理是指從預算的編製、記錄、執行分析到考核要全過程參與，形成閉環管理。

3.公立醫院如何開展全面預算管理

3.1建立健全預算管理制度

通過建章立制明確三件事：第一，明確預算管理委員會、預算管理辦公室、預算單元的三級組織架構及各層級的職權。其中，預算管理委員會是醫院預算管理的決策機構，明確預算管理的目標，對預算管理的任務進行安排；預算管理辦公室則是其下設辦事機構，負責落實全院預算管理的具體工作；預算單元是醫院的基層預算管理機構，對本單元預算管理的工作負責組織。第二，明確預算管理工作的內容和程序。編製上要民主和集中兼顧，預算管理辦公室和預算單元要多次溝通。執行過程中各單元要能及時查詢執行情況，管理辦公室要協助做好差異分析。考核要客觀公正，要體現權威性。第三，支出預算按照各部門的職責分工實行歸口管理，核算單元分管哪塊兒業務，就負責哪塊兒費用的編製和執行情況分析和控制。

3.2編製方法要科學，編製內容要細化。

預算編製工作啟動要晚，進展要快，編製前要做好充分的準備，包括本年度的工作總結、下年度的工作計劃及工作任務，本年度工作量、收入、支出、結餘等。收集準確的基礎數據資料，不僅有財務數據，還要有業務數據。預算編製應採用零基預演算法，緊緊圍繞醫院的戰略目標，將目標轉化為工作計劃，根據計劃確定具體的業務量指標和費用金額。科室綜合目標責任書是編製預算的重要依據。收入的編製可以實行由上而下，支出的編製應該實行兩上兩下：一上，歸口部門將支出預算上報預算管理辦公室匯總；一下，預算管辦公室匯總後根據醫院大盤審核，調整後下發；二上，歸口部門調整後再上報；二下，預算管理委員會審批後經職代會通過，正式下發[1]。

預算編製的精細化程度決定了預算管理的科學性，要做到編製精細化，需要建立基於「目標」的任務、基於「事」的費用邏輯。例如醫務部編製進修費預算，需要醫務部提供：（1）、醫院進修規劃；（2）、進修人員遴選辦法，確定進修人次；（3）、進修費用報銷管理辦法、定額標準，這樣依據工作計劃編製出的工作量、費用雙維度的支出預算就會倒逼醫務部根據醫院目標定位，翔實規劃。同時，精細的預算也是後期考核的重要依據。

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