牙髓再生技術治療牙內吸收穿孔：病例報道一例

譯者：盧靜 福建醫科大學附屬口腔醫院

校對、編輯：劉賀 濟寧醫學院附屬醫院

關鍵詞：氫氧化鈣，牙內吸收，牙髓再生治療

摘要

目的：描述1例牙內吸收穿孔病例的牙髓再生治療過程，以及2年後的臨床和影像結果。

概要：14歲患者因左上頜側切牙中度疼痛就診。X線片檢查發現＃22牙根中段出現內吸收穿孔的影像。局部麻醉和橡皮障隔離後，開髓、K銼預備根管，預備過程中採用大量1%NaOCl溶液、17%EDTA溶液和蒸餾水進行沖洗。在第1次和第2次複診時，均使用螺旋輸送器將氫氧化鈣糊劑置入根管內消毒。3個月後複診，1%NaOCl溶液、17%EDTA溶液沖洗去除根管內氫氧化鈣糊劑，使用＃20K銼刺破根尖周組織將血液引入根管內。血凝塊上填置MTA。使用玻璃離子水門汀暫封開髓洞口，複合樹脂充填修復。2年後，患牙沒有臨床癥狀，影像學檢查顯示吸收穿孔區域有高密度硬組織形成，牙根表面重塑。

學習要點

牙髓再生治療是牙內吸收穿孔病例的一種可選治療方法。

氫氧化鈣糊劑是牙髓再生治療過程中一種有效的根管內消毒藥物。

前言

牙根內吸收（IRR）是由破牙本質細胞所致牙根內側硬組織的吸收破壞，主要與慢性牙髓炎症和外傷有關。病因包括持續的微生物刺激、活髓切斷術、隱裂、牙再植、正畸治療，甚至病毒感染。骨保護素，是核因子-KB配體（RANKL）的受體激活劑，核因子-KB（RANK）的受體激活劑和巨噬細胞集落刺激因子(MCSF) 被認為是牙髓組織感染級聯放大反應的重要成分，會觸發破牙本質細胞或巨噬細胞分化從而導致牙本質的吸收。然而，吸收過程相關的確切免疫化學機制尚不清楚。

牙根吸收區域的分布和嚴重程度是IRR的診斷依據。由於早期沒有明顯的臨床癥狀，大部分IRR多在X線檢查時被偶然發現。然而，在吸收進一步發展的過程中可以觀察到一些臨床癥狀（疼痛、腫脹、瘺管、患牙變色）。此外，如果IRR發生在冠部，可經常發現一個典型的臨床特徵「粉紅斑點」，這與含有破骨細胞的血管化結締組織有關。然而一些病例可能因上述特徵被誤診為牙根外吸收，因為牙根外吸收缺損部分也曾相似的粉紅色外觀。

X線片上，內吸收缺損一般表現為不規則的、圓形至卵圓形透射影，正常的管腔被破壞。即使IRR射線透射區的邊緣較為清晰，原有根管也發生形變。如果吸收擴大到牙根外表面並破壞根管壁，相鄰的牙周組織也會發生破壞。

IRR的早期診斷和正確處理對於保持患牙的完整性至關重要。確定吸收區域邊界是影響治療方案選擇的重要因素。因此，CBCT對牙根內吸收區域的三維評估可為早期診斷和治療計劃制訂提供重要信息。如果缺損局限於根管系統內，沒有擴展到牙周組織，非手術根管治療預期可以成功。這種病例的主要治療策略是去除殘留的被破壞的和／或壞死的牙髓組織，阻止其繼續吸收，然後充填包括被吸收缺損部位在內的根管系統。然而根據不同的吸收位置，相應的操作也存在一定的難度，因為已破壞的患牙在治療過程中可能會被進一步削弱。如果吸收區域穿透牙根，治療更具挑戰，建議使用氫氧化鈣進行再鈣化治療和／或手術治療。IRR所致的薄弱牙齒結構更容易根折，有時因為大範圍且不可修復的破壞需要將患牙拔除。

牙髓再生治療是一種根尖誘導成形和常規根管治療的替代治療方法。牙髓再生治療大多用於治療牙髓壞死的年輕恆牙，也有一些用於其它臨床情況的少量報道。牙髓再生治療可以有效的治療牙內吸收，修復破壞的牙體結構，顯著提高患牙的保存能力。因此，本病例報道旨在描述1例牙根中1/3內吸收穿孔的牙髓再生治療過程，以及2年後的臨床和影像結果。

病例報告

14歲女性患者，因左上側切牙（＃22）中度疼痛就診，患者既往無特殊病史。臨床檢查示患牙輕度叩痛，電活力測試無反應。牙周探診深度和鬆動度檢查均正常。根尖X線片示＃22中1/3有低密度吸收影像。初步診斷為有癥狀的根尖周炎和牙根內吸收（圖1a）。為了進一步了解吸收區域的位置和邊界，使用標準參數(10.8 s曝光時間，70 kV，和10 mA)CBCT拍攝CBCT，從軸向、矢狀向、冠向位分別確定吸收較為嚴重，已穿通根面（圖1b, c, d）。患牙的頰、齶側吸收，甚至頰側皮質骨板也已吸收。患牙的近中部分也被累及，只有牙根的遠中壁較完整，吸收區域範圍大小為4.6 x4.5x3.8 mm。

圖1 術前根尖片示左上頜側切牙有嚴重的牙根內吸收(a).患牙的CBCT圖像，軸向(b),矢狀向(c)和冠向(d)，顯示牙根表面吸收區域在前庭側、齶側和近中側的穿孔。

治療方法是採用牙髓再生治療，氫氧化鈣糊劑進行根管內消毒，因考慮到牙內吸收的穿孔區域存在不可預知的預後，故建議採用根管外科手術作為進一步的治療方案。在治療開始之前，患者及其父母均被充分告知治療過程和需要隨訪檢查，簽署知情同意書。

局部麻醉和橡皮障隔離後開髓。根管預備在同一次診療中分2步完成。首先，使用電子測量儀確定吸收區域的冠向工作長度，同時拍攝根尖片。使用K銼進行根管預備，預備至80＃。第二步，使用＃15K銼穿過吸收區域，到達根尖段，確定工作長度為X線片牙根長度-1mm。按照這個工作長度進行根管預備，至＃45K銼。在根管成形過程中，使用側方開口的根管沖洗器輕柔的進行根管內沖洗，沖洗溶液採用1%NaOCl溶液和蒸餾水。預備的終末沖洗則採用17%EDTA溶液。牙內吸收區域出血不止，但其冠方部分可以使用紙尖進行乾燥。然後，使用螺旋輸送器將氫氧化鈣糊劑置入根管內，開髓洞口使用玻璃離子水門汀暫封。

4周後，採用1%NaOCl溶液、17%EDTA溶液和蒸餾水沖洗去除根管內氫氧化鈣糊劑，吸收區域的出血減少，但仍有少量滲出，故第2次就診時，再次置入氫氧化鈣糊劑，玻璃離子水門汀暫封。

患者因個人原因無法按時複診， 再次就診是3個月後。患者沒有臨床癥狀（圖2a），去除暫封物，1%NaOCl溶液、17%EDTA溶液和蒸餾水進行根管內沖洗。使用＃20K銼刺破根尖周組織引血進入根管內。在血凝塊上填置MTA，然後放置潮濕小棉球，玻璃離子水門汀暫封。2天後，去除玻璃離子水門汀，複合樹脂充填修復。

患者分別於6個月和2年後複診，均無臨床癥狀，熱測試和電活力測試均沒有反應。根尖片示吸收穿孔區域有硬組織形成，牙根表面重塑（圖2 c, d）。2年後複診，CBCT軸向、矢狀向、冠向位示患牙頰、齶側面正在癒合，較之前吸收位點牙根的厚度有所增加，同時根周破壞也有明顯的癒合。另外，將術前和2年後複診的CBCT矢狀向進行對比，根管內出現再礦化，冠部和根髓組織之間可見1.1x1.5mm 的硬組織形成（圖3）。

圖2 第3次就診的根尖片，在放置MTA 之前(a)。術後根尖片，放置MTA和複合樹脂修復後(b)。6個月(c)和2年(d)後隨訪的X線片，顯示吸收破壞區正在癒合。左上頜側切牙的CBCT圖像(e, f, g)，顯示患牙頰側、齶側表面癒合，根管壁厚度增加，根周破壞明顯癒合。

圖3.術前和術後的CBCT矢狀影像減影，示牙髓再生治療後牙根內吸收區域有再生的硬組織形成。

討論

採用最恰當的藥物消毒根管是牙髓再生治療中至關重要的一步。牙髓再生治療過程中根管內消毒最常用的藥物是三聯抗生素（環丙沙星、甲硝唑、米諾環素）或者兩聯抗生素（環丙沙星、甲硝唑）。雖然抗生素的聯合使用與牙髓再生治療成功的結果有關聯，但也存在一些缺點，包括牙冠變色、細菌耐受和過敏反應。氫氧化鈣糊劑是牙髓再生治療中另一種可選擇的藥物。使用氫氧化鈣治療的不足之處包括具有殺滅殘留幹細胞或祖細胞的風險，堵塞根管，降低根管的抗折能力。然而，近期一些牙髓再生病例報道了氫氧化鈣糊劑的有效作用。Chueh等建議在根管上1/3放置氫氧化鈣糊劑，這作為一種預防措施可以最大限度的減輕氫氧化鈣糊劑對幹細胞的副作用，也顯示了良好的治療效果。本病例選擇氫氧化鈣糊劑作為根管內消毒藥物，可以去除殘留壞死的牙髓組織和清除破骨細胞活性。此外，氫氧化鈣糊劑對冠部的出血具有有效止血作用，同時防止缺損處的再感染。

本病例中，根管的成形和沖洗是分為兩個階段進行。穿孔處根管系統與根周組織相通，以及根管解剖結構的不規整區域都是根管成形過程中決定性因素。為了保護根周組織免受細胞毒性作用，沖洗時使用低濃度的次氯酸鈉溶液。根尖孔的大小可能是決定牙髓再生治療成敗的一個重要因素。然而，對於能夠提供幹細胞或祖細胞遷移進入根管內的根尖孔直徑大小沒有一致的結論。Laureys等強調將根尖孔直徑擴大至1mm以上對於牙髓再生治療並不重要，0.32mm的根尖孔直徑並不會阻止牙髓血運重建。Paryani和Kim的兩例牙髓再生治療病例顯示根尖孔直徑擴大到0.6mm已經足夠。本病例中根尖孔擴大到0.45mm，2年後複查結果顯示是成功的。

目前已有兩例使用牙髓再生治療牙根內吸收的病例報告，其中一例存在穿孔。在第一次就診時使用氫氧化鈣糊劑，第二次就診使用三聯抗生素糊劑。第三次就診時，使用MTA覆蓋形成的血凝塊。19個月隨訪時發現牙根吸收區域正在癒合，根尖周的陰影縮小。Priya 等描述了一例罕見的牙髓再生治療病例，一顆發育成熟的上頜側切牙，因再植拖延而導致了牙根內吸收和外吸收。相對於之前的牙髓再生病例，該病例的再植過程中採用了富血小板血漿（PRP ），玻璃離子水門汀代替MTA 覆蓋在PRP 上。另外，將兩聯抗生素糊劑（甲硝唑、米諾環素）注射到含可再生的活性或血性組織的根管上1/3。12個月後隨訪檢查，患牙沒有臨床癥狀，但在牙根外吸收區域沒有明顯的硬組織沉積。與這兩例病例報告相反，本病例在2年後複查，牙根內吸收區域通過CBCT的質和量的評估證實是有一定的癒合。對比相應的3D圖像也顯示牙髓再生治療後在牙根內吸收區域有硬組織再生成。

雖然根尖片可以提供有用的信息，但是傳統X線片不足以準確的確定吸收區域的嚴重程度和位置/邊界。CBCT可以提供吸收區域在軸向、矢狀向、冠向位三維圖像，具有高度靈敏性和高度特異性。這有利於臨床醫生作出準確的診斷和處理。另外，CBCT還可以提供其它的信息，包括牙根穿孔是否存在、根管壁厚度、根周組織的破壞範圍和位置、與相鄰解剖結構的關係、根管內類骨質或類牙骨質化生硬組織沉積。然而，CBCT比傳統X線片輻射量更大，為了使患者免受不必要的輻射，建議必要情況下才使用CBCT。

本病例的癒合機制有3個過程：根管的消毒，破骨細胞活動的停止，吸收區域和根管內新組織的開始形成。通過機械預備，根管沖洗和氫氧化鈣糊劑等應用進行根管系統消毒。同時，氫氧化鈣通過分解和消除肉芽組織的作用，停止了破骨細胞活動和硬組織的吸收，這些肉芽組織就是破骨過程發生的病灶中心。最後，嚴重薄弱的牙齒結構通過牙髓再生治療，使幹細胞遷移進入缺損區域和根管內，完成其重塑的過程。

之前的動物和人體實驗已研究了牙髓再生治療後根管內形成組織的性質。雖然研究者指出根管內新形成的組織可能類似牙骨質、骨質或牙周韌帶樣纖維組織，但這些並不是真正的牙髓組織，而且進入根管內的內源性幹細胞似乎也不足以形成新的牙髓牙本質複合體。

結論

牙髓再生治療是牙內吸收病例可選擇的治療方式。氫氧化鈣糊劑可作為牙髓再生治療的消毒藥物。然而，仍需進一步的臨床研究明確牙髓再生治療使牙內吸收癒合的確切過程，同時驗證該治療在牙髓病臨床治療中的實踐意義。

註：譯文信、達、雅之不足，敬請指證。另，如需原文，留言郵箱。

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