宮頸癌嗜神經侵襲對保留神經術式的影響及對策思考

本文刊登於《中國實用婦科與產科雜誌》2017年6期659-662頁

嗜神經侵襲（perineural invasion，PNI）是指腫瘤細胞在神經纖維周圍沿著神經侵入神經外膜、神經束膜或神經內膜內並延伸的腫瘤局部浸潤轉移現象，也稱之為腫瘤的神經周圍浸潤（paraneural infiltration），是腫瘤轉移的途徑之一。腫瘤PNI的形式多種多樣，包括完全或不完全的環繞神經、疊壓和觸及神經外膜，大多是腫瘤細胞通過神經外膜與淋巴血管旁相連的間隙浸潤至神經外膜，並非直接侵入神經纖維鞘內。病理特徵提示，神經纖維外周的33%以上被腫瘤包繞或者腫瘤細胞侵入神經鞘的任何一層均可確定為腫瘤PNI。由於神經外膜中不存在淋巴管組織，PNI不同於淋巴或淋巴脈管間歇的浸潤。因此，腫瘤沿神經浸潤和轉移是獨立於淋巴系統的一種轉移途徑或方式，也是腫瘤轉移的一個獨立病理因素[1-4]。

近年來，臨床研究顯示，PNI是宮頸癌患者一個預後不良的獨立因素，因而，宮頸癌PNI與宮頸癌手術方式的選擇和預後的關係日益受到臨床與病理醫師的關注。本文就宮頸癌PNI的臨床病理、腫瘤-神經交互作用（interaction）和潛在分子機制的研究進展以及對宮頸癌術式的影響與對策作一述評。

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宮頸癌PNI與臨床病理預後

宮頸癌PNI的臨床研究國外始於2003年。2013年四川省腫瘤醫院婦科腫瘤中心在國內率先報道並進行宮頸癌預後與PNI的相關性研究。2015年該團隊發表了國際上第1篇宮頸癌預後與PNI相關性的Meta分析[2]。研究發現，宮頸癌PNI的發生率為7.0%~35.1%，宮頸癌PNI與腫瘤大小、淋巴血管間隙侵犯、宮旁浸潤及其深度以及淋巴結轉移的關係密切，同時，可能對FIGO分期和手術方式產生一定影響。因此，宮頸癌PNI也是術後選擇放化療進行補充治療不可忽視的因素之一[2]，對術後放療照射野大小、照射方式及劑量尤為重要，因為盆腔MR（核磁共振）和18F-氟代脫氧葡萄糖（FDG）正電子發射計算機斷層攝影術（PET）影像發現，宮頸癌可沿外周神經轉移到15cm以外，侵犯到坐骨神經[5-8]；加之，外周神經細胞如雪旺細胞與宮頸癌細胞的放射敏感性存在明顯差異[9]。

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宮頸癌保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術的個體化治療

自1898年始，子宮廣泛性切除+盆腔淋巴結切除術一直是早期尤其是年輕宮頸癌患者的主要治療方法之一。該術式的療效與安全性確切，被視為經典術式而用至今。然而，由於該術式要求切除宮頸癌灶周圍的各韌帶與宮旁組織範圍廣，加之盆腔系統的淋巴結切除，創傷大，常致盆腔自主神經的損傷，導致患者術後膀胱功能障礙、結直腸功能紊亂及性功能受損等併發症發生率較高，尤其是尿儲留的發生率高達70%~85%，嚴重的影響了患者的生存質量[10-12]。問題促進變革與發展，隨著早期年輕宮頸癌患者對生存質量的要求不斷提高與重視，為了避免或減輕上述手術併發症，保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術（nerve sparing radical hysterectomy，NSRH）作為個體化手術治療方式，已經在臨床開展，並且是安全與可行的。尤其是NSRH藉助腹腔鏡、機器人器械的放大作用，便於識別神經的優勢逐漸突顯出來。現代醫療模式已從傳統的生物醫學模式轉變為生物-心理-社會模式，治療已不再是以延長患者生命為惟一目標，而是在保證治療效果的前提下儘可能地改善患者生存期內的生存質量[10，13-14]。因此，NSRH是宮頸癌個體化手術的成功典範。

最近，NSRH被列入宮頸癌新手術術式分級中（C1）[15-16]，顯示業界對NSRH的認可與價值體現。但是，NSRH的適應證至今尚沒有規範與定論，實施的適應證大多數是參照FIGO早期宮頸癌手術的適應證，而且術後腫瘤複發也沒有考慮到是否與PNI有關，而將其歸咎於其它高危因素所致。值得注意的是，在早期宮頸癌中PNI的發生極其隱匿，可視為一個無形「殺手」，況且術前也難以診察到相關的臨床癥狀和表現，這就給NSRH術式分級提出了值得思考和探索的問題，即在保留生理功能以提高患者生存質量的同時，如何規避PNI所致的轉移複發以改善患者的生存期？

2015年我們曾提出了宮頸腫瘤直徑＜2cm、無淋巴脈管間歇受侵（LVSI），宮頸間質淺層浸潤時宮旁轉移的發生率小於1%[17]，這應該是NSRH目前較為合理的適應證。但這僅僅是在病理未發現宮旁受累的前提下推測無PNI發生。近年來，腫瘤-神經交互作用致PNI發生機制的基礎研究結果提示，這種推測的科學性需要進一步證實。但這也使我們不得不再次審視NSRH與PNI之間的相互關係或者怎樣選擇NSRH的適應證才能更加安全。

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神經微環境與宮頸癌

宮頸和子宮都是受豐富的感覺和自主神經（交感神經和副交感神經）纖維支配的。在宮頸神經迴路中，神經支配包括副交感盆腔自主神經節、感覺背根神經節和迷走神經神結狀神經節[18]。神經是微環境的共同特徵，但它們在腫瘤生長和發展中的作用尚不清楚。最新研究證實[19]，交感神經系統（SNS）在調節腫瘤微環境中發揮著重要作用。自主神經的發育對腫瘤的進展和轉移具有高度的多效性作用。超微結構研究顯示，神經膠質細胞使神經具有超強的形態穩定性，早期腫瘤雖然通過神經轉移，但神經形態卻不易發生改變，因此早期不容易發現PNI現象。這表明PNI像是一種侵襲而不是簡單的擴散，很可能是因為神經及其遞質為腫瘤提供了生存信號或一個沿神經侵襲的途徑（Gateway）。在神經-腫瘤的協同作用的過程中，最近理論也強調了腫瘤-神經微環境在PNI發病機制中發揮了積極作用[20]。腫瘤生長導致微環境改變，進而促使神經生長和腫瘤沿著神經擴散。不斷增加的證據表明[21]，神經元尤其是自主神經形成促進了腫瘤的進展。同時，腫瘤內的神經生長，稱為腫瘤誘導的新生神經發生（tumour-induced neoneurogenesis），也是腫瘤進展的一個關鍵驅動因素。腫瘤與神經就像「華爾茲舞步樣」相互滲透，糾纏和穿越。

3.1神經-腫瘤的交互作用 有研究表明腫瘤細胞可能在腫瘤增大之前就已發生PNI。外周神經的膠質細胞即雪旺細胞在PNI中發揮著重要作用。雪旺細胞是周圍神經系統（PNS）主要的神經膠質細胞，具有支持神經元和PNS的功能。同時，有研究發現，雪旺細胞可募集腫瘤細胞，直接參与和促進腫瘤細胞的生長和遷移，這更進一步說明神經是腫瘤擴散和轉移的一條途徑[22]。已有研究清楚地證明，雪旺細胞是腫瘤微環境中一種促進腫瘤生長的新型細胞，並具有特定的促進PNI的作用[23]。腫瘤引起的雪旺細胞功能受損導致腫瘤的神經侵犯，所以，腫瘤的神經牙作用咬住了雪旺細胞，產生了腫瘤內的神經-腫瘤交互作用。Deborde等[24]在雪旺細胞促進腫瘤侵襲和擴散過程中，表徵了腫瘤細胞-雪旺細胞初始接觸、腫瘤細胞突起的起始、雪旺細胞的嵌入和最終腫瘤細胞從腫瘤細胞簇向神經而散離的精確步驟。Transwell實驗進一步證實，雪旺細胞與癌細胞可雙向互作、促進增殖、遷移和侵襲。這些研究說明了外周神經在促進腫瘤生長和侵襲的作用[25-26]。由於認識到神經-腫瘤交互作用的重要性，國際癌症組織在2015年3月召開了「神經在癌症進程中的作用」的會議，涉及兩個重要的內容，即神經刺激分子對癌症的風險和預後的作用以及周圍神經在癌症轉移中的作用[27]。

3.2神經遞質和腫瘤神經刺激分子在腫瘤PNI的作用 在腫瘤相關的新生神經發生過程中，腫瘤具有神經牙的作用[20，26]。一方面，腫瘤通過釋放神經刺激分子包括神經生長因子啟動和獲取其自身的神經支配；另一方面，新生神經釋放神經遞質影響腫瘤生長和遷移。體內抑制PNI的研究提示，PNI的關鍵調節因子主要有神經細胞黏附分子1（NCAM1）、膠質細胞源性神經營養因子（GDNF）和甘丙肽[28]；還有研究發現，甘丙肽-甘丙肽受體2-Rap1信號通路在PNI中起作用。雪旺細胞按其方向誘導腫瘤細胞突起的形成，並嵌入細胞間導致癌細胞擴散，這些過程是依賴於雪旺細胞表達NCAM1，最終促進PNI[29]。另有報道顯示，神經肽甘丙肽（GAL）引發神經-腫瘤互作通過激活G蛋白偶聯受體GALR2[30]。雪旺細胞來源的GAL刺激腫瘤細胞GalR2的表達，誘導NFATC2介導環氧化酶-2（COX-2）和GAL轉錄，同時，腫瘤細胞釋放的前列腺素E2和GAL反饋誘導神經軸突的生成而促進PNI。因此，深入理解PNI的驅動因素和細胞機制無疑對於發展新的PNI干預措施與治療方法有著重要的意義。

3.3切除神經對腫瘤進展和預後的作用 流行病學研究和臨床前試驗提示，神經系統在某種程度上對腫瘤發生的風險和預後有作用。切除或阻斷腫瘤組織的外周神經迴路能夠防止腫瘤進展。除了腦部和脊髓腫瘤外，所有的實體腫瘤都受一部分外周神經支配。近期一項用前列腺癌、胃癌、基底細胞癌和胰腺導管腺癌模型評價外周神經對腫瘤生長作用的研究證實，手術切除或者化學方法去除外周神經纖維可以使其支配的相應器官的癌前病變戲劇般的消失或者腫瘤進展減慢；另一個利用異種移植物和轉基因小鼠模型（GEMM）研究外周神經對前列腺癌和胰腺導管腺癌的作用顯示，腫瘤的發生降低了57%[31-32]，生存期延長19個月。因此，去除相應感覺支配神經可以降低或者減慢腫瘤的疾病進展和PNI。

3.4神經周細胞HPV16 E6對宮頸癌PNI的潛在作用 有研究發現，HPV-16 E6蛋白可存在於鄰近口腔和宮頸的血管和外周神經雪旺細胞中。免疫組化觀察了50例HPV-16相關標本（15例宮頸癌，35例頭頸部腫瘤），8例（2例宮頸癌和6例頭頸癌）腫瘤周圍的神經外膜HPV-16 E6強陽表達[33]。宮頸癌組織染色顯示，在神經外周，E6蛋白大多存在於神經軸突，散在分布於雪旺細胞的核內。免疫熒光染色顯示，E6蛋白在神經外周雪旺細胞（S100施旺細胞特異性標誌）胞漿呈陽性反應。我們近期的研究初步證實，E6蛋白通過泛素化作用降解了Rap1Gap或E6TP1，上調了HPV16和18陽性宮頸癌細胞株的GalR2，NFATC2和Gal表達，增強宮頸癌細胞遷移的生物學行為。因此，靶向HPV16 E6蛋白可能是防止雪旺細胞介導的宮頸癌PNI發生的一個潛在途徑。HPV 16侵染神經外周雪旺細胞是否是宮頸癌PNI的一個特徵需要進一步研究證實。

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宮頸癌PNI術前預測與方法

隨著對PNI的分子機制的研究，使得臨床上更加強調宮頸癌NSRH的適應證，以保障其安全性。如果在術前能明確宮頸癌存在PNI，則須謹慎實施NSRH。目前預測的可能方法有：（1）疼痛癥狀：PNI可能是癌性盆腔疼痛的原因之一，疼痛有可能意味著PNI。有研究顯示，60%的盆腔惡性腫瘤患者有神經病理性疼痛，這可能是PNI侵犯腰骶神經叢導致腰骶神經叢綜合征臨床癥狀的成因之一[34]。但因為早期癥狀很輕微容易被漏診，常忽略了腫瘤PNI的潛在因素。（2）MRI檢查：術前MRI檢查判斷神經侵犯目前比較困難。有資料顯示，高分辨MRI（3-T）可以分析神經纖維的結構和鑒別放射性神經炎，這對於發現和診斷PNI有一定的臨床價值，也可能是PNI的一個診斷方法[5，35]。（3）術中冰凍病理診斷：通過雙熒光免疫（S100和E6）染色，檢測宮頸癌與宮旁組織中周圍神經雪旺細胞是否存在S100和E6陽性，如果雪旺細胞顯示E6陽性，提示宮頸癌PNI發生的可能性很大。另有研究報道，通過病史，體格檢查，電生理實驗室檢查，活檢和影像學檢查綜合判斷神經受累情況，認為盆腔腫瘤細胞可以通過內臟神經，從腫瘤器官到腰骶叢神經，也可以通過骨和肌肉的神經纖維束轉移到骨和肌肉[36]。所以，臨床上應該利用MRI或3-T MRI影像學對雙側神經叢和上腰神經根直到坐骨神經層面進行掃描偵察和鑒別腫瘤PNI，否則，可能會低估腫瘤的治療範圍。

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小結

腫瘤個體化治療的目的，在於儘可能的提高生存期與生存質量。任何一種治療方法都應該遵循腫瘤治療的基本原則。PNI是宮頸癌預後不良的病理因素之一，是術後選擇補充放化療的標準之一。宮頸癌的NSRH是個體化手術的典範，但保留神經與PNI是一對矛盾。腫瘤細胞沿神經侵犯轉移的途徑機理複雜，與腫瘤及神經的微環境的各類因子相關，相互促進與影響，而且癌細胞沿神經轉移可以表現為跳躍式轉移，早在1963年就有研究指出腫瘤可沿外周神經跳躍式轉移到15cm以外。雖然術後標本病理診斷未見PNI，卻在治療後表現出神經轉移，提示宮頸癌PNI可能對NSRH帶來一定的盆底或盆腔內複發的風險。因此，我們在追求腫瘤精準治療的同時，不能忽略最基礎的觀念。術前需要謹慎評估宮頸癌的高危因素，腫瘤的組織學類型，患者的年齡，MRI提示宮旁的浸潤情況，神經的浸潤情況以及PNI相關的分子檢測等。對於宮頸癌PNI尚有許多未知的因素，就目前的臨床和基礎研究的結果來看，首先應嚴格掌握NSRH的適應證並謹慎實施，同時還需不斷探索診斷PNI分子診斷的新技術新方法，才能解決宮頸癌NSRH與PNI之間的矛盾。（參考文獻略）

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