頸椎失穩症的CT影像改變與針刀手法干預

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報到時間：2017年6月30日全天報到；

培訓時間：2017年7月1日—8日；

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針

刀學習心得與醫案分享

頸椎失穩症的CT影像改變與針刀手法干預

四川陳關富醫師提供案例

一、

概述

頸椎失穩症又稱頸椎不穩症，近年來已將其單獨作為一種疾病進行研究。頸椎失穩是指頸椎在生理載荷下，解剖上超出其理限度的位移範圍，且出現相應的臨床癥狀引起的一種綜合征。隨著現代生活的日益緊張，其發病率呈上升趨勢，並成為頭痛、眩暈、面麻、頸肩痛、胸悶，甚至雙上肢酸麻脹痛更為常見的原因。影像學改變以X線側位片角度位移11°,水平位移3.0mm作為失穩的界限值[1]。CT影像改變以及臨床意義少有被提及。作者曾在《針刀治療頸源性眩暈》中「第三節。寰椎水平旋轉移位型頸椎病」[2]做過介紹，採用針刀松解配合手法整復，頸圍固定、後期頸部功能保健訓練[3]，頸椎失穩症，倡導科學用枕,獲滿意的近遠期療效。本文重點介紹作者提出的「頸椎失穩在CT影像的測量方法」，以及作者採用針刀松解關節囊，頸部定點旋轉複位的治療體會。

二、

相關解剖複習

頸椎的功能單位是維持頸椎穩定的基本單位，也是完成頸椎多種運動狀態的基本單位，也稱運動節段，包括相鄰的2個頸椎骨及其連接組織。相鄰的兩個椎體、椎間盤和前後縱韌帶組成活動節段的前部，相應的椎弓、椎間小關節、橫突、棘突和韌帶構成後部。椎體主要承受壓縮載荷，由於頸椎只是將頭顱的重量傳遞到軀幹，所承受的應力較胸、腰椎小，這種功能決定頸椎體遠不如胸、腰椎椎體大。椎間盤的承載方式很複雜，它是屈伸、側曲和軸向旋轉的組合。下頸椎（頸3至頸7）椎間小關節的關節面方向與橫截面呈45°角（圖1A、B），這種排列方式能使其做屈、伸、側彎和旋轉運動。頸椎小關節突的關節面不但控制運動節段的運動方向，還有重要的承載功能。頸椎橫突和棘突是脊柱頸部肌肉的附著處，這些肌肉的收縮帶動頸段脊柱運動，並為頸段脊柱提供外源性的穩定性。

頸椎的穩定性是指頸椎在生理載荷下無異常的應變和運動節段無過度和異常活動。頸椎功能單位是能夠反映頸椎生物力學性質的最小單位，也是維持頸椎穩定性的基本單位。在正常條件下、頸椎功能單位由於受各種外部和內部應力的作用而發生各組成部分的應變和這些組成部分之間的相對位移和活動。載荷的形式有壓縮、拉伸、扭轉和剪切等。頸椎的每個組成部分都不同程度地參與了載荷的承受，這些應力的作用以及由此導致的變形可在實驗中得到精確的測量和觀察。頸椎小關節所承受的壓縮載荷大約佔33%，椎間盤約佔67%，如果雙側小關節被切除，則將全部由椎間盤來承受。

頸椎的活動包括前屈、後伸、側彎和軸向旋轉。但實際上頸椎的運動是這些活動的綜合，即所謂耦合作用。如頸椎的旋轉運動伴隨有屈伸和側彎，以頸椎功能單位的上位椎體為中點可得到相互垂直的3條軸：冠狀軸、縱軸和矢狀軸，頸椎的活動可被認為在這3條軸上的平移和旋轉，形成三維運動。因此，頸椎穩定性的全面評價應是三維運動的評價，既分析主運動，又分析伴隨運動，但實際上頸椎的失穩一般只能通過主運動的測量來獲得。

頸椎失穩，有學者主張採用臨床不穩的概念。White採用下頸椎的功能單位進行生物力學實驗，按下列順序將各組成部分依次切斷：棘間、棘上韌帶黃韌帶關節囊韌帶小關節橫突間韌帶和肌肉後縱韌帶纖維環後半纖維環前半前縱韌帶。分別載入使頸椎功能單位產生前屈和後伸，測定載入後上椎體矢狀面相對於下椎體的水平移位和運動角度，並根據這個實驗結果，提出了診斷下頸椎臨床不穩的評分標準，提示創傷引起的一側或雙側小關節脫位的相鄰椎體是不穩定的。

三、

頸椎失穩CT影像改變

測量工具：直尺、三角板、量角器、紅色油性彩筆（圖2A、B）

測量方法與判斷：

2-1頸椎水平（矢狀面）移位（圖3A、B）：

圖3 A：C 5椎體向後移位≧3.5 cm圖3 B：頸椎體前後移位的測量方法

測量方法與判斷：

在頸椎CT片矢狀面窗口的移位椎體後緣上下，分別標記A、B點和A』、B』點；

分別連接A、B點和A』、B』點，並延長；

判斷：AB延長線不經過A』，且A』B之間水平距離（線段）≧3.5 cm（關於頸椎頸椎X線水平的測量，有作者提出：過伸位與過屈位椎體後緣水平移位的代數和≧3.5 cm）

2-2頸椎旋轉（橫斷面）移位：

在咽喉腔的虛擬中心點定A與項韌帶中點定B點（圖4 A、B）

經A、B兩點連做一直線 AB （頸椎正中矢狀面）（ 圖 5 A、B）

在椎體兩側橫突（或小關節突）最外側點分別定點C、D， 經過C、D 兩點做一直線 CD；

（在C1，C2可以椎動脈孔下緣最低點確定C、D）（圖 6 A、B）

在棘突的遠端中點定E點，經過E點做直線 CD的垂線，並延長為直線EF（椎體軸線）（圖7 A、B）；

測量EF（椎體軸線）與直線AB（頸椎正中矢狀面）的交角，≧11°為頸椎失穩的旋轉角度值（圖8A、B）；

四、

頸椎失穩症病理病機

人體頸椎的穩定性系由兩大部分來維持：一是內原性穩定，包括椎體、椎弓及其突起、椎間盤和相連的韌帶結構，為靜力性平衡；二是外原性穩定，主要為頸部肌肉的調節與控制，它是脊柱運動的原始動力，為動力性平衡。上述任何一個環節遭受破壞，均可能引起或誘發頸椎正常結構及平衡功能的喪失，從而導致頸椎不穩[4]。頸椎的穩定性在力學範圍內用剛度來衡量；當頸椎因各種原因導致其結構功能減退時，活動節段的剛度就會降低，於是在生理載荷下便會出現過度活動和（或）異常活動，這就是頸椎失穩；若由此引起一系列相應的臨床表現，並且存在潛在的進行性畸形和神經損害的危害，就稱為頸椎失穩症。在諸多病因中，退行性變最為常見。椎間盤是人體組織中發生退行性變最早的部位。主要表現為蛋白多糖和水分含量的減少以及非膠原蛋白成分的增加。Wirkaldy-wiujs等將脊柱退行性變分為3個階段：早退變期：此期椎間盤退行性變較輕，小關節囊稍鬆弛，關節軟骨纖維化，臨床癥狀一般比較輕。不穩定期：此期椎間盤退行性變進一步加重，纖維環鬆弛膨出，關節軟骨退行性變明顯，小關節囊鬆弛加重，椎體及小關節突可輕度增生，此期最容易發生椎間盤突出，並出現相應臨床癥狀。重退變期也稱固定畸形期，此時椎間盤退行性變呈3-4級，椎間盤高度明顯降低，椎間隙變窄，椎體邊緣骨質增生，小關節突軟骨退變、纖維化。由於關節突關節及椎間盤周圍骨贅的形成，可使得脊柱重新獲得穩定。從某種意義上說，可視為保護性反應。但由於骨贅形成，可能導致或加劇椎管或神經根管的狹窄，造成脊髓和神經根受壓，或由於椎體發生相對移位和旋轉，刺激和（或）壓迫椎動脈，導致椎動脈痙攣或折曲變形，引起椎基底動脈缺血發作。退變是頸椎失穩的發生原因，同時頸椎失穩又促進了退變的發生和發展，形成惡性循環。

五、

臨床表現與診斷

5.1頸肩痛或上肢痛。尤其長期低頭坐姿者，常感低頭久時頸肩部疼痛加重，頸與上背發板及疲勞感，雙上肢有沉重的脹感，早期如適當後仰活動可減輕癥狀。

5.2感覺障礙常有四肢（尤其上肢手指）麻刺感、燒灼感、麻木或疼痛、發板發硬，四肢涼感，感覺減退。以雙上肢、雙手痛覺減退為主。

5.3活動障礙。自感四肢肌力減退，以手握力差、手指活動不靈活為多見，手不能做細小動作。

5.4其他可牽扯頭皮麻痛、頭痛頭暈、噁心嘔吐、耳鳴、視力模糊、眩暈、步態不隱等。

5.5檢查時，頸後有局限性壓痛，以C4-7段較多，項肌痙攣。頸屈伸運動因疼痛而受限，但神經檢查常無改變，肩部被動活動範圍正常。

5.6鄰椎體間水平位移>3.5mm或成角增大至>11°。

六、

鑒別診斷

根據上述6條，即可做出頸椎失穩症的診斷。若側位片可見椎體後緣雙邊影，關節突關節成雙道縫。正位片見棘突與兩側弓根間距不等寬，斜位片可見椎間孔變形。CT橫斷面在觀察椎體有無旋轉方面很有價值，作者通常採用椎體中軸線與頸部矢狀面的交角來判斷，根據觀察，交角>10°者，幾乎都有不同程度的臨床癥狀。而這種情況作者通常將其作為「鉤椎關節旋轉移位」處理。

六、

鑒別診斷

根據上述6條，即可做出頸椎失穩症的診斷。若側位片可見椎體後緣雙邊影，關節突關節成雙道縫。正位片見棘突與兩側弓根間距不等寬，斜位片可見椎間孔變形。CT橫斷面在觀察椎體有無旋轉方面很有價值，作者通常採用椎體中軸線與頸部矢狀面的交角來判斷，根據觀察，交角>10°者，幾乎都有不同程度的臨床癥狀。而這種情況作者通常將其作為「鉤椎關節旋轉移位」處理。

七、

治療

7.1針刀治療

體位：俯卧位，胸部墊枕，屈頸，備皮，充分暴露頸肩及上背部。定點：根據癥狀，體征及X線改變，在相應階段的關節突關節體表投影處（棘突間旁開1.5CM）、肩胛內上角等確定治療點，4-6點即可，龍膽紫標記。皮膚常規消毒，戴手套，鋪無巾，行針刀術。定向：刀口線與頸頸段矢狀面平行，針刀體與頸部曲面垂直。針刀操作：操作的重點是椎小關節的關節囊松解。當刀鋒抵達椎板時，調轉刀鋒，與頸椎矢狀面呈90°，探及排切2-3刀，感刀下阻力消失即止。提起針刀在頸部肌筋膜緊澀處斜刺1-2刀。出針貼創可貼。手法操作：手法具有關鍵作用。手法通過支點的力偶作用，糾正頸椎生理弧度及小關節錯位，解除機械性卡壓。緩解內源性穩定的不利因素，使脊椎內外源性平衡的穩定和協調得到恢復或重建一個代償性的內外平衡關係，從而讓頸椎的內外應力變化達到最優值。手法的效能還在於松解頸肩背痙攣僵硬的肌群，增強衰弱肌群的興奮性，調整頸椎結構性紊亂，恢復其正常生理順應性和其穩定性，進而緩解對頸部神經和血管的激惹。（1）俯卧位，頸部過曲牽引彈壓法；（2）仰卧位，「兩點一面旋轉手法。」頸圍固定10-14天。

附：頸椎失穩症針刀治療實例

患者吳某女58歲，因「頭暈、頭痛4年」，多次住內科治療病情反覆，於2014年3月來康復科就診，診斷為」頸椎失穩症」（頸椎CT影像見圖9），收住入院，經針刀配合手法一次治癒。

圖9患者吳某C3椎體向右（順時針）> 20圖10 結合影像與查體確定治療點

圖11 針刀松解重點為頸椎小關節囊

圖12 通常選擇4-6個治療點

圖 13 頸部過伸彈壓，擴大松解效果

圖14 定點旋轉手法

圖15 護士為患者佩戴頸圍

注意事項：項部定點在棘突間旁開1.5cm處，依患者體格大小做微調，不可以過於偏內，誤將黃韌帶當作關節囊，失控誤入椎管。經1-2次治療，臨床治癒後，對生理曲度變直或反弓者推薦使用矯形保健枕，使用1-2年。坐如鐘，站如松，教育患者保持良好的生活姿勢，糾正不良習慣避免久坐熬夜。

作者簡介

陳關富1981年畢業於川北醫學院醫療系，一直從事西醫骨科臨床工作。1992年師從於針刀發明人朱漢章教授，放棄西醫骨科，專業從事針刀臨床工作18年。擅長治療各型頸椎病，腰椎病。2002年應泰國衛生部邀請赴曼谷講學。發表針刀醫學論文28篇，主研針刀醫學課題4項，獲省市科技進步三等獎三項。2004年編著出版《實用針刀術》四川科技出版社出版,獲中國版協科技圖書三等獎。2006年10月編著出版《針刀治療頸源性眩暈》四川科技出版社出版。先後五次被CCTV-4,CCTV-7、CCTV-10（《讓世界了解你》、《科技之光》、《中華醫藥欄目》、《生活567》等）邀請作嘉賓，介紹針刀醫學；四川省中醫藥學會針刀專業委員會主任委員，中華中醫藥學會針刀醫學專業委員會常務理事，世界中醫藥學會聯合會針刀專業委員會常務委員，中國人才學會骨傷人才分會、全國高等中醫學院骨傷教育研究會(兩會)副會長，四川康骨醫院業務副院長。

陳 關 富

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