乙肝抗病毒關於ALT的那些誤區

尹有寬 復旦大學附屬華山醫院

慢性乙肝治療的關鍵是抗病毒治療，怎樣才能達到有效的抗病毒療效，使抗病毒藥物發揮最大的抗病毒作用是臨床中經常面臨的問題。現實生活中，很多患者抗病毒療效不佳、抗病毒藥物發生耐葯等現象都與治療時ALT高低有關，臨床中對乙肝抗病毒治療中ALT有著各種誤區，筆者結合臨床實踐，將這些誤區進行了一個總結並提出了相應對策，歸納如下，希望能對抗病毒治療有一定幫助。

有的年輕患者僅HBV DNA陽性，ALT正常，就開始抗病毒治療，治療一段時間後才發現療效很差，由於ALT正常時，人體清除乙肝病毒的免疫能力與人體內的乙肝病毒處於和平共處階段，人體免疫容忍乙肝病毒的存在，人體清除乙肝病毒的免疫能力不可能清除乙肝病毒，導致抗病毒療效無效或極差，因而不必進行抗病毒治療。另外，必須明白一個道理，藥物只是外因，人體的乙肝病毒免疫清除能力才是內因，外因只有通過內因，才能發揮抗病毒能力，ALT正常時，人體清除乙肝病毒的免疫力較低，並非抗病毒良機，而乙肝病毒是長期甚至終身攜帶的，HBV DNA經常顯示陽性，不可能看到HBV DNA陽性就進行抗病毒治療，導致許多乙肝患者抗病毒治療數年甚至十餘年，不但無效，而且很容易使乙肝病毒對抗病毒藥物產生耐葯，目前抗病毒藥物品種有限，口服抗病毒藥只有4、5種，而干擾素又有一定的局限性，一旦抗病毒藥耐葯無效，會使我們束手無策，以致無抗病毒藥使用的地步。因此，對HBV DNA陽性，肝功能正常，不必抗病毒治療，也不必使用其他保肝降酶葯治療。

有的患者，特別是年輕人，HBV DNA陽性，ALT升高但未達到正常值上限兩倍，即開始抗病毒治療。對於這類肝臟炎症較輕的患者，雖然人體已有一定的免疫清除能力，但這種能力遠不能達到良好的長期療效，尤其乙肝大三陽患者，較難轉為乙肝小三陽，而發生e抗原血清學轉換是乙肝治療滿意的治療終點目標，也是能否停葯、何時停葯的關鍵指標，只有當ALT升高到正常值上限兩倍及兩倍以上方可開始抗病毒治療，3-5倍以上療效更佳（需排除脂肪肝等引起的ALT升高）。對於這類ALT不到正常值上限兩倍的患者，應每兩周複查一次肝功能，一旦符合抗病毒適應症，再開始抗病毒治療。

有的患者一個月甚至更早以前檢查的ALT報告，並以此為依據開始抗病毒治療。筆者在臨床生活中，經常遇到此類患者，殊不知，ALT並非一成不變，雖然當時的ALT升高到正常值上限兩倍以上，但是，它會隨著疾病的發展而波動，如果當時剛剛發病，則ALT會隨著時間的推移而上升，如果已經進入到發病後期，則會隨著時間的推移而下降，所以我們不能憑藉以前的ALT報告作為抗病毒治療的依據，如較長時間沒有檢查ALT，應複查一次ALT再決定是否進行抗病毒治療，以免後續療效不佳。

少數醫生為了床位利用率，在患者ALT僅為正常值上限2-3倍左右，即收住院，並給予靜脈抗炎保肝治療，ALT幾乎正常後再進行抗病毒治療，導致抗病毒療效不佳。對於這類患者，千萬不要被升高的轉氨酶嚇破膽而住院靜脈抗炎保肝治療，應在門診進行抗病毒治療。

有的患者ALT很高，達到數百，人體免疫清除能力較強，僅使用了降酶葯，使ALT降到正常值上限兩倍左右再抗病毒治療。對於這類的患者，表示很遺憾，因為在最恰當的時機沒有選擇抗病毒治療，而僅選擇了降酶治療，要知道降酶治療治標不治本，治療多年後造成肝組織纖維化甚至肝硬化，這種通過降酶治療使ALT下降再抗病毒治療，往往療效不盡人意。對於這類ALT很高的患者，在保肝降酶同時應該進行抗病毒治療，此時人體對乙肝的免疫清除能力很強，進行抗病毒治療，療效較佳，容易轉為小三陽。

對於肝硬化患者，僅僅採取抗病毒治療，而沒有進行必要的保肝降酶或抗纖維化治療。對於已經發生肝硬化的患者，由於肝臟損害較嚴重，即使ALT正常，只要能檢測到HBV DNA，就應該進行抗病毒治療，通過及時的抗病毒治療，不但可以阻止肝硬化繼續發展，甚至可能發生肝硬化逆轉。但是對於肝硬化患者，單純抗病毒治療是不夠的，治療一段時間後肝纖維化或者肝硬化有可能會繼續發展，應根據患者的具體情況，制訂一個個體化的治療，既要強調抗病毒治療的重要作用，也要認識保肝降酶或抗纖維化的有益作用，以求達到事半功倍的效果。

HBV DNA陽性但伴有非酒精性脂肪肝患者，ALT達到正常值上限兩倍或兩倍以上，即進行抗病毒治療，治療多月HBV DNA和e抗原滴度下降不明顯，抗病毒療效不佳。非酒精性脂肪肝可以引起ALT升高，混淆了與乙肝病毒引起的ALT升高，此時可以通過控制飲食，待體重明顯下降後再複查ALT，如ALT明顯下降，則考慮脂肪肝所致ALT升高，這種情況不應進行抗病毒治療，如ALT繼續上升，則考慮ALT升高為乙肝病毒所致，此時應該抗病毒治療。同樣的，還需要排除其他非乙肝病毒導致的ALT升高，如藥物性肝炎、酒精性脂肪肝等。

總之，ALT在乙肝抗病毒治療中扮演著十分重要的角色，影響著抗病毒療效。當ALT正常時，人體處於免疫耐受期或穩定期，抗病毒治療療效不佳，ALT升高時也不要害怕，因為這不但是肝臟炎症的反應，也提示人體清除乙肝病毒的免疫能力在增強，此時進行抗病毒治療，才能發揮抗病毒作用。希望大家通過這篇文章，認識到這些誤區的存在，再根據自己的具體情況制定治療方案，真正提高抗病毒療效。

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