劈核與防範囊膜撕裂的技巧

編者按

第30屆亞太白內障及屈光手術醫師學會年會暨第18屆中國白內障學術會議近期在杭州召開。來自新加坡國家眼科中心的Chee Soon Phaik教授進行了「2017 APACRS LIM主題演講」，討論了白內障手術中飛秒激光和超聲乳化的應用，會議期間，我們有幸邀請到了Chee教授接受《國際眼科時訊》的專訪，在近一小時的採訪中，她與我們一起分享了白內障手術操作技巧的更多細節，全文將分三期發表，後兩期將討論併發症的防治、飛秒激光手術的改進和人工晶狀體的取出等話題。

飛秒在白內障手術中的應用

Chee教授談到，在白內障手術中使用飛秒具有很多優勢，甚至在軟性白內障中也是如此，總的來說使手術更加簡單。飛秒白內障手術的效果取決於什麼時候開始使用飛秒。如果在飛秒剛上市的時候就應用，那時候飛秒的軟體和硬體並不完美，不像現在這麼成熟，那麼就會出現很多併發症以及困難。如果是現在使用飛秒，該技術已經優化並且學習曲線也大大縮短，併發症也顯著減少。Chee教授強調，對於軟性白內障來說，飛秒白內障手術會非常有幫助，因為使用傳統的器械劈核會十分困難。將飛秒設置到適當的數值，術者可以毫不費勁地劈核，並且操作十分乾淨。Chee教授自己在飛秒白內障手術中不需要使用真空吸引，都是手動劈核。赤道部的核碎片仍會連在一起，後囊膜區域會留有700μm的安全邊緣。周邊部依賴於瞳孔大小，這會限制切割的長度。所以對於標準的軟性白內障來說，飛秒會非常有用。在標準的緻密白內障病例中，使用有更多節段的模式或者增加環形切口，可以讓術者輕而易舉地將晶狀體分開，並減少超聲乳化的能量使用。通常我們用真空來牽拉或者去除晶狀體碎片。因此飛秒白內障手術使得手術整體上更為簡單，因為這些碎片是預製好的，並且都是深度細分的，而這些在飛秒的幫助下都十分容易完成。並且手術時間更短，超聲能量的使用也被大大降低，因為可使用真空去除碎片，這也就縮短了白內障超聲乳化手術的時間，同時也保留了角膜內皮。Chee教授基本上還是會自己動手做切口，而不是用激光，因為她覺得自己手動更易控制。

飛秒超乳在高難度白內障手術中的運用

Chee教授談到在各種各樣的案例中都可以用到飛秒。例如，在後極性白內障中使用飛秒做預切核的技術已被Abhay Vasavada發表，運用該技術可以使白內障一段一段被移除，並且每一段都有非常精確的切割邊緣，使之易被超聲乳化針頭取出，從核心出發，遠離表層核。這有助於保護後囊，直到細胞核完全切除，即使後囊很薄，有裂口，也不會發生掉核的情況，這使得整個操作過程更加安全。Chee教授還說到，很多時候，我們必須處理白色膨脹的晶狀體。膨脹的晶狀體有幾種類型，可以有非常柔軟或棕色的核。也有Morgagnian核，這種類型皮質液化、核分離並下沉。我們發現，這麼多類型中白色和棕色的最容易做，因為皮質和液體的含量較少。當飛秒激光擊中內部囊膜，能夠使囊膜切開術不受約束。如果膨脹的晶狀體很腫大，囊膜切開術就會不徹底，因為激光打內部囊膜時不能實現平板對接，術者需要仔細觀察激光，尋找沒有被切開的囊膜區域，如果沒有完全切割，術者可使用台盼藍染色囊膜來識別那些區域。利用飛秒的確在某種意義上更安全，即使術者沒有實現一個完整的切割，晶狀體核仍安全減壓，避免併發症。對於Morgagnian晶狀體，Chee教授發現這些案例由於內囊膜內的液化皮質，特別容易發生不完全的囊膜切開術。飛秒激光打到內囊膜的時候，減壓是非常重要的。囊膜位置改變會非常劇烈，這導致囊膜切開通常是不完全的。因此，在用激光治療眼睛之前術者如何為這些眼睛做好準備成了重中之重。Chee教授說到，她總是確保患者術前靜脈注射甘露醇，這有助於縮小玻璃體，也使得晶狀體不那麼腫脹。碎核是否值得，取決於核的顏色和大小。如果患者是棕色的核和白色腫脹的皮質，那麼碎核是值得的，可以更簡便地將緻密的核取出。然而，如果患者是Morgagnian白內障或完全白色白內障（尤其是年輕的患者），那麼術者不需要碎核，因為這是不起作用的。其他還有一些具有挑戰性的病例，包括晶狀體半脫位。並不是所有的晶狀體半脫位都適用于飛秒激光治療，其取決於晶狀體的位置。嚴重水平或者垂直位移的晶狀體以及嚴重傾斜的晶狀體不適用于飛秒激光治療。因為OCT掃描不會使晶狀體完全成像，因此術者無法有效切割。那什麼樣的晶狀體適合飛秒激光治療呢？Chee教授談到，對於那些不牢固的晶狀體，即使只有很少的支撐（只要它們靠近虹膜平面並且不偏離軸）都適合治療。對於半脫位白內障來說，囊膜切開術是最具有挑戰性的一個步驟，一般術者在嚴重半脫位晶狀體上做囊膜切開術需要用很長時間，然而飛秒激光的使用使得操作簡單的多，並且在幾秒之內技能完成。除此之外，如果玻璃體和晶狀體重疊，飛秒激光還能穿透玻璃體，Chee教授認為這很有用。如果術者在這些眼睛裡做玻璃體切割手術，就會發現當處理玻璃體時，晶狀體會開始傾斜移動。囊膜切開術完成後，當術者開始做玻切時，就很容易使用囊袋鉤勾住囊袋來支撐囊膜。

Chee教授已在American journal of ophthalmology上發表了一系列嚴重的半脫位晶狀體案例。在47隻使用飛秒激光並將囊袋固定在鞏膜上1點或2點的眼睛中，有6個內囊撕裂，這是我們在使用虹膜鉤的時候。虹膜鉤不同於囊袋鉤，因為虹膜鉤直接鉤到囊袋邊緣，並從邊緣提供支持，而囊袋鉤由於更長，因此它們實際上支持囊袋的赤道部。從邊緣提供支持導致裂孔，這通常在超乳或者插入囊膜張力裝置時發生。囊膜張力裝置實際上在邊緣上施壓，額外的壓力會撕裂囊膜。這種情況也會在我們使用舊軟體時或者我們的囊膜切割技術沒有優化時發生。當然，我們如今已經優化了這一點，自Chee教授發表這些論文以後，她用囊袋鉤代替了虹膜鉤，到目前為止，還沒有出現一次囊膜撕裂的情況。Chee教授強調，優化設置，使用適當的工具以及避免使用連接到張力環的兩點固定裝置，會使術者和患者獲益頗豐。

在晶狀體懸韌帶松解術嚴重病例中，Chee教授先使用張力環，再插入囊袋支持，一個或兩個視情況而定，這有助於節省囊緣區域的操作量，使手術更安全。在這47個案例中，Chee教授學到了很多東西，從那時起，她再也沒有發生過囊膜撕裂。當然，會有部分眼睛的晶狀體是的確非常傾斜，因此額外的操作有時候也是必需的。當小瞳孔發生緻密白內障，前房淺並且內皮細胞計數低，此時如果覺得使用飛秒激光對於核處理會更有益，那應該等瞳孔擴張後治療。通常，我們會藉助於Malyugin環而不是虹膜鉤，因為Malyugin環是一個內部裝置，可讓術者操作飛秒激光時免去對前房坍塌的擔憂。這是一個額外的步驟，有點麻煩，但Chee教授在這些病例中成功地完成了這一步驟。Chee教授說到，自己沒有做過任何兒童的眼睛，因為在孩子的眼睛裡做一個圓形完美的囊膜切開術是巨大的挑戰，這是由於前房過於彈性。對於經驗不足的醫生來說，在這種情況下，前囊破裂的風險更大。同時，來自德國的Burkhard Dick教授描述了後囊使用激光完成漂亮的圓形囊膜切開術，通過這一方法可以做玻璃體切割術，但這意味著晶狀體核被移去後需要再次使用激光，這隻有當術者的激光和手術顯微鏡在同一個房間時才有可能完成。

（來源：《國際眼科時訊》編輯部）

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