顏德馨經驗薈萃：失眠從肝膽論治

失眠之因，歷代醫家多責之於心腎。謂心火不下通於腎，腎水不能上濟於心，陰陽失交水火不濟，則徹夜不寐。但臨證所及，失眠者每以情志、精神刺激為主因，與肝膽病變亦密切相關。故對一些頑固性失眠，病程纏綿，服安神葯少效或罔效者，輒從肝膽論治而獨效。

（一）肝鬱血瘀，治宜調暢血氣

肝藏魂，主疏泄；心藏神，主血脈。若所思不遂，精神抑鬱，以致肝氣不達，血氣失暢，瘀阻血脈，心神失養而失眠。故《醫方難辨大成》謂：「氣血之亂皆能令人寤寐之失度也」。證見徹夜不寐，即使入睡，也亂夢紛紜；兼有情志鬱鬱不樂，時喜嘆息，胸脅脹痛，舌紫，脈弦或澀。治宜理氣活血，以安肝魂，方用血府逐瘀湯。對此，王清任曾釋道：「夜不能睡，用安神養血葯治之不效者，此方若神」。內以四逆散理氣疏肝，桃紅四物湯活血化瘀，配以桔梗引氣上升，牛膝導血下行，一升一降，交通陰陽。加磁朱丸，生鐵落等重鎮定魂，療效更佳。

（二）肝火上炎法當清泄定魂

肝鬱日久，最易化火，肝火拂逆，衝激肝魂，則魂搖而睡卧不寧。《血證論》云：「陽浮於外，魂不入肝，則不寐」。證見入夜煩燥，難以入睡，或夢囈頻作，或有夢而遺；兼有急躁易怒，頭暈目眩，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦數。肝火多緣氣鬱不解所致，故治療母忘疏肝解郁。若專事苦寒泄火，將致氣血凝結，鬱火愈盛，症情更甚。柴胡加龍骨牡蠣湯治此最為合拍，取小柴胡湯清世肝鬱，配以龍骨牡蠣鎮肝安魂，隨證化裁，得效甚多。

（三）膽涎沃心治以化痰除煩

膽主少陽，內寄相火，膽氣沖和，則能上養心火，故有「心與膽相通」之說。若暴受驚駭，或思慮太過，少陽樞機不達，膽氣鬱結化火，灼津成痰，痰火擾亂心神，可致失眠。證見睡卧輾轉不安，難以入眠，或易於驚醒；兼有心煩懊儂，口苦咽干，胸悶痰多，舌紅苔黃膩，脈滑數等。治以清膽除煩，化痰解郁。方用溫膽湯，以二陳溫化痰涎，竹茹、枳實清泄膽郁；每於方內加入夏枯草，取其與半夏相使。蓋半夏得陰而生，善於化痰；夏枯草得至陽而長，擅以清膽；兩葯合同，既能增清膽化痰之力，又可協調陰陽平衡，有一舉二得之妙用。

（四）肝血虛弱當以養營開郁

肝藏血，人卧則血歸於肝。若年遇正虛，或大病失血，致使血虧氣鬱，血難歸肝，肝魂失養而難眠。《難經?四十六難》曰：「老人血氣衰，肌肉不滑，營衛之道澀，故盡日不能精，夜不能寐也」。證見終日睏倦而難以入眠，或少睡即醒，不再入睡；兼有面色少華，頭暈目眩，神萎健忘，舌淡苔薄白，脈細弱。治當補肝養血，疏肝開郁。方用酸棗仁湯，取棗仁養血以補肝體，川芎暢血氣而順肝用；一收一散，有相得益彰之功。

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