異位妊娠的超聲診斷

受精卵種植在子宮體部宮腔以外部位的妊娠稱異位妊娠（ectopic pregnancy），包括輸卵管妊娠（tubal pregnancy）、卵巢妊娠(ovarian pregnancy)、腹腔妊娠（abdominal pregnancy）、宮頸妊娠（cervical pregnancy）及殘角子宮妊娠等，以輸卵管妊娠最常見，見圖4-2-1。異位妊娠的病因與受精卵發育異常、輸卵管炎或輸卵管發育不良等因素有關。另外隨著剖宮產率增加，剖宮產切口處的異位妊娠發生率也逐漸上升。

圖4-2-1 異位妊娠發生部位示意圖

異位妊娠的主要臨床表現有三大癥狀，即停經、陰道流血、腹痛。根據妊娠囊種植部位和轉歸的不同臨床表現有較大的變化。未破裂的異位妊娠無明顯腹痛；流產型有腹痛但不劇烈；破裂型腹痛較劇烈，伴貧血；陳舊性異位妊娠不規則陰道流血時間較長，曾有劇烈腹痛，後呈持續性隱痛，不典型停經史常被診斷為月經不調、子宮出血等。

??? 超聲表現：不同部位異位妊娠共同聲像表現為子宮稍大，宮內無妊娠囊聲像，大多數子宮內膜明顯增厚，有時可見子宮內膜分離征，形成假孕囊，應與宮內妊娠囊鑒別，見圖4-2-2。輸卵管妊娠根據癥狀的輕重、妊娠的轉歸分為4種類型，另外還有一些輸卵管以外部位的異位妊娠也各有特異表現。

圖4-2-2 假孕囊聲像

1．未破裂型：附件區可見類妊娠囊的環狀高回聲結構，內為小液性暗區，又稱Donut征，見圖4-2-3、圖4-2-4。胚胎存活時有胎心搏動，彩超顯示小囊內有閃爍的血流信號，並可記錄到胎心搏動頻譜，在類妊娠囊的周圍可記錄到類滋養層周圍血流頻譜，見圖4-2-5。停經6周以上未破裂型異位妊娠胚胎多存活，經陰道掃查常可以見到卵黃囊和胚胎，根據胚胎的大小可以判斷孕周，見圖4-2-6、圖4-2-7。此期盆腔和腹腔多無液性暗區。

圖4-2-3 異位妊娠Donut征聲像（38天）

圖4-2-4 異位妊娠Donut征聲像（42天）

圖4-2-5 異位妊娠滋養層周圍血流頻譜

圖4-2-6 異位妊娠約7周聲像

圖4-2-7 異位妊娠約8周三維成像

2．流產型：宮旁見邊界不清的不規則小腫塊，腫塊內部呈不均質高回聲和液性暗區，有時仍可見Donut征，經陰道超聲可以辨認出子宮旁、卵巢外的妊娠囊，周圍包繞不等量的暗區，呈管道樣結構時有助於判斷輸卵管妊娠，見圖4-2-8；盆腔內見液性暗區，量較少。彩超表現同未破裂型。

圖4-2-8 異位妊娠流產聲像

3．破裂型：宮旁腫塊較大，無明顯邊界，內部回聲雜亂，難辨妊娠結構，仔細掃查有時可以見到Donut徵結構，見圖4-2-9；盆、腹腔內大量液性暗區。彩超表現為不規則腫塊內散在點狀血流信號，有時可記錄到類滋養層周圍血流頻譜。

圖4-2-9 異位妊娠破裂型聲像

4．陳舊型：宮旁見邊界不清的不規則實性腫塊，腫塊內部呈不均質中等或高回聲，可有少量盆腔積液，見圖4-2-10。彩超表現：包塊內血流信號不豐富，仔細掃查常可在腫塊邊緣部分顯示1~2條血管，可以記錄到怪異型血流頻譜，是由於妊娠滋養細胞侵蝕局部血管形成小的假性動脈瘤所致，其表現具多樣性，但以舒張期出現反向血流為主，見圖4-2-11、圖4-2-12、圖4-2-13、圖4-2-14。

圖4-2-10 異位妊娠陳舊型聲像

圖4-2-11 異位妊娠怪異型血流頻譜（1）

圖4-2-12 異位妊娠怪異型血流頻譜（2）

圖4-2-13 異位妊娠怪異型血流頻譜（3）

圖4-2-14 異位妊娠怪異型血流頻譜（4）

5．幾種特殊部位異位妊娠的超聲表現：

（1）宮內宮外同期妊娠：子宮內見妊娠囊，子宮外側同時見妊娠圖像，見圖4-2-15、圖4-2-16。多發生在應用輔助生育技術後，對此情況的認識和警惕是診斷的關鍵。

圖4-2-15 宮內宮外同期妊娠（經腹掃查）

圖4-2-15 宮內宮外同期妊娠（經腹掃查）

（2）輸卵管間質部妊娠：輸卵管間質部肌層較厚，妊娠可維持3~5月才發生破裂。超聲可見子宮增大，宮底一側見與之相連的突出物，內見胚囊，囊內可見胚芽或胎兒，並可見胎心搏動，囊胚周圍有薄層肌肉圍繞，但其外上方肌層不完整或消失，見圖4-2-17。與宮角妊娠的鑒別在於後者胚囊周圍見完整的肌層。

圖4-2-17 輸卵管間質部妊娠聲像

（3）宮角妊娠：嚴格地說宮角妊娠不是異位妊娠，但由於胚胎著床部位與輸卵管間質部接近，超聲檢查難以將兩者截然分清，臨床處理上較特殊。首次檢查發現妊娠囊種植在一側宮角處時，不要直接下定位診斷，應觀察1~2周，有時隨著子宮增大，妊娠囊突入宮腔，成為正常妊娠，部分在生長過程中向輸卵管方向生長，成為異位妊娠，見圖4-2-18、圖4-2-19、圖4-2-20。

圖4-2-18 宮角處早早孕聲像

圖4-2-19 宮角處早早孕三維成像

圖4-2-20 宮角妊娠不全流產聲像

（4）宮頸妊娠：宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內見回聲雜亂區或胚囊，宮頸內口關閉，見圖4-2-21。彩超顯示宮頸肌層血管擴張，血流異常豐富，可見滋養層周圍血流，見圖4-2-22，藉此表現與宮腔內妊娠難免流產孕囊脫落至宮頸管鑒別，若胚胎存活可排除宮腔內妊娠流產孕囊下移。

圖4-2-21 宮頸妊娠聲像

圖4-2-22 宮頸妊娠彩超表現

（5）剖宮產術後子宮疤痕處妊娠：是一種特殊類型的異位妊娠，胚胎著床於剖宮產子宮的疤痕處，因此處無正常肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作時極易造成子宮大出血，危及生命。超聲可見子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮峽部，內可見胚囊或雜亂回聲結構，見圖4-2-23，周圍肌層菲薄。彩超表現為局部肌層血流信號異常豐富，可記錄到高速低阻力的血流頻譜，胚胎存活時可見胎心搏動的閃爍血流信號，見圖4-2-24。

圖4-2-23 剖宮產術後疤痕處妊娠聲像

圖4-2-24 剖宮產術後疤痕處妊娠彩超表現

??? （6）殘角子宮妊娠：子宮一側上方包塊，內有胚囊，可見胎兒結構，胚囊外有肌層包裹，與正常宮腔內膜不相連，包塊與子宮緊貼或有蒂相連，見圖4-2-25。診斷時應排除雙子宮或雙角子宮。當妊娠囊增大，正常子宮顯示不清時，超聲檢查常常漏診。

圖4-2-25 殘角子宮妊娠聲像

??? （7）卵巢妊娠：卵巢妊娠未破裂時，超聲可見一側卵巢增大，內見一小高回聲環，卵巢周圍無腫塊，見圖4-2-26。破裂後形成雜亂回聲的包塊，與輸卵管妊娠破裂難以鑒別。

圖4-2-26 卵巢妊娠聲像（38天）

（8）腹腔妊娠：早期腹腔妊娠較難定位，因為妊娠囊可以異位到腹腔內任何部位；較大孕周的腹腔妊娠可見胎兒與孕婦腹壁貼近，胎兒與胎盤周圍未見子宮肌層回聲。子宮不在正常位置，常偏於一側，宮腔內見增厚的內膜回聲，在子宮外見到胎兒，見圖4-2-27、圖4-2-28、圖4-2-29。

圖4-2-27 腹腔內妊娠聲像（15周死胎）

圖4-2-28 盆腔內妊娠聲像（13周胎兒存活）

圖4-2-29 盆腔內妊娠三維成像（胎盤附著在髂血管前方）

注意：重視病史是提高異位妊娠術前正確診斷率的關鍵，病史不典型時對此病的警惕能夠幫助鑒別診斷。建議儘可能採用經陰道掃查，能提高早期檢出率，並強調動態觀察。異位妊娠診斷的關鍵一是排除宮腔內早早孕，二是清晰顯示出雙側卵巢的正常聲像，在卵巢旁仔細尋找類妊娠囊結構，卵巢的顯示對判斷附件區小病灶的來源起重要的作用。

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