病例學指南第一彈-創傷後抗菌藥物預防性使用專家共識

最新 07-10

作者丨閻穎（鄭州人民醫院）

審稿丨周密

親愛的小夥伴們，您是否有一入院感深似海的感觸？是否覺得規範、指南、專家共識多如牛毛？是否翻了一遍又一遍依然沒有記住？那麼咱們一起來嘗試一種新的方法來學習指南，通過病例討論，加深對指南的理解。這裡有典型病例，有知識點串講，更有名師點評，您還在等什麼呢？來吧~來吧~來吧~

通過病例學指南第一彈：《創傷後抗菌藥物預防性使用專家共識》

病例討論

基本情況：患兒XX 5歲 17kg

主訴：外傷至右肘、右腕腫痛出血伴活動受限13小時余

現病史：13小時前患者不慎被收割麥機器壓傷，患兒右上臂關節可見約12*8cm大小皮膚脫套傷，皮源不規則，重度污染，創口內可見大量麥芒，傷口深可見骨，可見血管神經肌腱斷端外露，肱骨遠端骨折斷端可見，挫裂皮膚血運欠佳，右腕部及右手部可見2處不規則創口，重度污染。傷時無昏迷、頭暈、頭痛，無大小便失禁，遂就診於當地醫院收入重症醫學病房（具體治療不詳），行DR提示右肱骨遠端骨折、右尺橈骨骨折、右腕關節脫位。後因病情較重轉入我院，入科時神志清，精神差，大便未解，小便導尿管留置，體力、體重無明顯變化。

初步診斷：1、右上臂、右腕部毀損傷；2、右肱骨遠端開放性骨折；3、右尺橈骨骨折；4、右腕關節脫位；5、右上臂、右腕部皮膚挫裂傷、脫套傷；6、右上臂、右腕部血管、神經、肌腱損傷。

初始治療方案：

1、行急診手術「右上臂、右腕部損毀傷擴創術+神經肌腱血管探查修復術+右肱骨骨折複位克氏針固定術+右尺橈骨骨折複位+VSD+石膏外固定術」。

2、頭孢呋辛0.75g ivgtt Q12h ＋克林黴素0.6g ivgtt Q12h。

提問：

1、此患兒是否需要使用抗菌藥物，用藥目的是什麼？

2、考慮該患兒可能感染的微生物是什麼？

3、是否需要預防破傷風梭菌感染？

學習資料：

1、《創傷後抗菌藥物預防性使用專家共識》

答

案

揭

曉

1、此患兒是否需要使用抗菌藥物，用藥目的是什麼？

接受手術治療的創傷患者，Ⅰ類切口不需要預防性使用抗菌藥物（特殊患者除外），Ⅱ類、Ⅲ類切口需要預防性使用，Ⅳ類切口則為治療性使用。此患兒發生創傷13h後入院，存在清創不及時的問題，感染風險非常高，並且急診行的手術屬於Ⅲ類切口手術，有預防用藥的指征。

2、考慮該患兒可能感染的微生物是什麼？

《創傷後抗菌藥物預防性使用專家共識》中介紹皮膚軟組織損傷清創時盡量使用單一劑量、針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，一般不需要使用覆蓋革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物，但農業生產相關的損傷（各類皮膚切割傷、碾壓傷等）容易發生革蘭陰性菌甚至銅綠假單胞菌的感染，要選擇合適的藥物。此患兒是在農業生產中造成的外傷，可能感染的病原體種類多，應積極進行病原學檢驗，儘快明確可能感染的病原體。

3、是否需要預防破傷風梭菌感染？

要詳細了解患者的病史和傷口類型，如果存在破傷風免疫的指征，應該及時使用（表1）。預防破傷風梭菌感染最關鍵的是重視傷口的徹底清創，防止形成厭氧微環境，並早期、足量使用破傷風抗毒素。此患兒年齡較小，免疫功能較低，傷後轉運不及時（傷後13h入院）建議預防破傷風梭菌感染。

總結：

創傷是機械因素引起人體組織或器官的破壞，創傷後由於皮膚屏障被破壞致使皮下組織直接暴露於污染環境，因此創傷後感染的預防應根據發生地點、受傷部位、受傷組織、致傷因素及皮膚完整性等進行綜合分析。創口的初期處理，對於患者的預後起決定性作用，清創和清潔傷口是預防感染的重要的一環。

由於傷口發生的原因和地點不同，傷口的嚴重程度有較大的區別，機械化耕作時發生的意外可能會導致一個嚴重污染的傷口，常常有革蘭陰性菌甚至是銅綠假單胞菌的感染，另外還有不常見的菌種有可能出現在傷口內，因此傷口感染菌種的鑒定顯得至關重要。

《創傷後抗菌藥物預防性使用專家共識》中針對皮膚軟組織損傷、開放性骨折、頜面部創傷、顱腦創傷、胸部創傷、腹部創傷、動物咬傷等介紹了創傷後抗菌藥物預防性使用的原則與藥物選擇等內容，我們在此針對此病例涉及到的皮膚軟組織損傷與開放性骨折進行總結。

1、創傷後抗菌藥物預防性使用的原則

用藥適應症和藥物的選擇均應基於循證醫學的證據，遵循安全、有效、經濟的原則。及時徹底的外科清創術比使用抗菌藥物更加重要。創傷患者手術中要注意嚴格的無菌技術、精細的操作、保溫等措施。

有指征的患者應儘快使用抗菌藥物，尤其是開放性損傷爭取在傷後3h內使用。一般不主張局部使用抗菌藥物，但在燒傷創面、某些骨折部位感染預防時可使用特殊劑型的抗菌藥物。

2、皮膚軟組織損傷預防性使用抗菌藥物指征

對於手指或累及深部組織的較清潔的手部撕裂傷，預防性使用抗菌藥物並不能降低傷後感染髮生率。但對於戰傷導致的皮膚軟組織損傷，傷口污染常較明顯，抗菌藥物的使用似乎能夠有效降低感染的發生率。因此，對於皮膚軟組織損傷是否使用抗菌藥物，應該結合致傷的因素、部位、範圍、傷口清潔程度、受傷至清創手術的時間間隔而綜合考慮。

3、開放性骨折

開放性骨折無論單獨存在還是作為多發傷的一部分，均可能增加感染和軟組織併發症發生的風險。通常採用Gustilo分型（表2）評估開放性骨折的嚴重程度，其分型與感染和截肢的風險相關，並由此決定抗菌藥物的預防性使用。