首次發病or首次確診，差別很大！誰家的條款最人性化？Kathy為你逐一剖析

首次發病、首次確診、首次發生、確診初次患病、初次患病……

有木有被這幾個字眼繞暈了？

上次分享過重疾險等待期發病不同公司條款差異，區區幾個字眼的不同，就能導致不同的理賠結果，不記得的同學點擊這裡複習一下。

大家有沒有想過，重疾險中，「首次發病」還是「首次確診」也能導致理賠糾紛？

試想一下：某人買了一份保險，180天等待期，在150天的時候就發現身體各種不適，尋常人自然不會想到重疾方向去，於是只看普通門診，反覆看也沒有好轉，到181天時，才確診居然是癌症！而且因為沒有發現及時已經轉移了！

這樣的例子是不是似曾相識？（輕鬆籌見多了，區別只是他們沒買保險）

你說這個該賠嗎？

是過了等待期後才確診的哦！可是又在等待期就發病了，只是客戶不重視，才沒有在等待期間確診。

大家先思考一下，這個差別……

OK，假裝你們思考完了。（偷懶沒思考的，面壁思過去）

現在來看一個真實理賠糾紛案例，事實告訴我們：條款很重要！條款很重要！條款很重要！（國際慣例，重要的事情說三遍）

——真實案例——

某女士投保某人壽保險公司10萬重疾險，等待期間單位體檢發現疑似子宮頸癌，建議進一步檢查。客戶隨後去醫院做全面檢查，於等待期後確診為子宮頸癌，符合重疾中對於惡性腫瘤的釋義。

客戶提出理賠申請，保險公司拒賠，理由是等待期已發生了癥狀。

客戶起訴保險公司，經過3次庭審，最終結果：勝訴。

獲勝關鍵點：

客戶的合同條款：被保險人與合同生效之日起180日後，經醫院初次確診非因意外傷害導致罹患本合同所定義的重大疾病，我們按保險金額向重大疾病保險金受益人給付重大疾病保險金。

合同僅約定了初次確診，因此，確診時間成了關鍵點。

如果合同約定的是首次發病……

呃……

這官司估計一時半會打不下來了……贏面也不大……

因為客戶實際上在等待期就患病了，或者說發病了，只是大家知道，癌症確診不是一時半刻就做出來的，僅僅因為這幾天的差異，就可能導致賠或者不賠的後果。

再者，客戶購買的保險等待期長達180天……180天啊！

各位，買保險就是為了不確定的風險啊！

能選等待期短的就盡量選等待期短的，沒必要自己去承擔這個風險。

還有，能早買就早買，你永遠不知道疾病何時到來。

假如這位客戶買的是90天等待期的，根本就不需要花費精力去打官司了好不？！

如果不是認真翻看N家保險公司條款，普通消費者一般不會注意到這個差別，或者覺得咬文爵字這麼麻煩的事情，誰樂意做啊……

幸好！你們有我！趕緊掌聲鼓勵一下！（此處應有和鮮花）

Kathy整理了市面上常見的重疾險，關於這項約定的字眼，大家感受一下差別：

上面幾家都是純中資公司，從友邦保險開始是外資背景的公司。

——誰最人性化？——

單純從字面理解，這一項的約定，在以上列表裡，明顯是友邦保險設計得更人性化……

我能說它不是嗎？免得又被說是托，可是消費者又不是瞎的……糾結啊……

Kathy認為，友邦作為中國第一家純外資公司，若沒點乾貨，想混到現在？那叫找死……

還記得Kathy說過，時間和市場，會檢驗一切么？

套回上面的真實案例，某女士這樣的情況，單純從字面上去解讀，只有友邦保險這份能賠。（攤手）這個可不是我說了算，條款說了算，若真要打起官司來，都理直氣壯一些。

話說我找不到某女士買的是什麼產品的信息，估計是涉及客戶隱私保護，沒有詳細透露，不過180天等待期的公司並不多，卻沒找到只單純寫初次確診的，Kathy不得不懷疑，是不是該保險公司發現這個存在漏洞，後期又堵了？

原諒我陰暗一點想：友邦保險，你可別玩這招啊……我看著你啊……

接著逐一看：

——區別在哪？——

以下純粹個人解讀，僅供參考：

友邦保險這個就不說了，簡單粗暴就幾個字：首次確診。沒有涉及到發病什麼的，就跟案例一樣，根據疾病確診時間來賠。

先來普及一個法律常識：

當存在既定格式合同（如保險合同）釋義爭議時，法官會以普通人的通常理解為主要解釋，且會作出對消費者一方有利的解釋。

也就是說，保險公司是這麼理解的，但普通人是那樣理解的，通常都會以普通人的理解為判斷依據，當然，這個不是確定的，至少法官也是那樣理解的才行，否則怎麼認可你呢？法官也是普通人啊……

我們一起用普通人的理解來咬文爵字一番：

首次發病：既然都發病了，那就是有病理癥狀顯現了，要看醫生吧？要治療吧？只是疾病沒有確診。就像案例中的女士，疑似癌症，被建議做進一步檢查，按照我的理解就是已經發病了，你們怎麼看？如果是這種寫法的話，等待期間甚至投保前，有關於可能導致約定疾病發生的治療記錄，均可作為拒賠理由，消費者不認可就只能訴訟了。這種寫法比較謹慎，個人覺得客戶能爭辯的空間不大。

首次發生：這個怎麼理解呢？發生了這個疾病，還是發生與約定疾病相關的疾病？這裡就存在可以爭辯的空間了。例如說，癌症前期可能只是身體不適，反覆不好才會做癌症確診，拖延個一頭半個月簡直不能太常見。那麼確診前看病，既可以理解為已經發生，又可以理解為沒有發生，只是發生與約定疾病相關的疾病。很拗口是吧？

國壽的防癌險約定最特別最啰嗦：首次發生並經確診的疾病導致被保險人初次發生並經專科醫生明確診斷患本合同約定疾病。

這長度，我一口氣讀下來都覺得氣不夠用……

這段話常人怎麼理解？你們理解來看看，請在留言中留下你的解讀。

我是這麼理解的：導致合同約定的疾病的「疾病」也是首次發生並經確診的。

例如案例中子宮頸癌，在未確診時，只是疑似，可以理解為客戶已有「疾病」，而該「疾病」未達到合同約定賠付條件，但該「疾病」會導致合同約定疾病發生，因此，按照這種寫法，可以理解為無需賠付。

這寫法，就恐怕有漏網之魚鑽空子似的，莫非被鑽過？

再看另一個寫法比較特殊的華夏福：

初次患有：字面理解就是第一次患有約定疾病，這裡就存在爭辯的空間了，在沒有確診前，客戶又去看了病，到底算不算患病？例如案例，客戶在等待期已經患有疾病，只是沒有確診是那個疾病，既可以說是初次患有（客戶之前不確定是啊！），也可以說等待期就患有（這是事實啊）。因此，這種寫法就有兩種理解方式了，不過呢，有機會爭辯總比連爭辯機會都木有來得強。

歡迎各位也來發表你的解讀……

——小 結——

咬文爵字很累人，尤其是中文語境豐富，不同的人都有不同的理解方式。

普通消費者，建議選擇你自己能理解並覺得對自己有利的條款，如果你自己都理解為不利於自己的，還選來幹嘛？

萬一真的被拒賠了，不要隨便就承認了，先問問法官認不認同你的理解吧！

訴訟也不是多大的事……

btw，請保險公司別再弄那麼多拗口的東東出來行么？難道是為提升國民語文素質做貢獻？太偉大了……

你是想讓語文是數學老師教的，數學是體育老師教的吃瓜群眾們回爐進修么？！

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