糖友易忽視的四大受損部位——肌肉骨骼併發症（2）

健康 07-12

（一）肩部

糖尿病會通過多種途徑來影響肩部。

肩周炎

首先，大約五分之一的糖尿病患者會經受粘連性關節囊炎（即通常所說的肩周炎）的困擾。這種疾病會導致肩關節僵硬，肩部活動度降低。肩周炎的治療主要採用保守治療，包括恰當的運動鍛煉、服用或關節腔內注射止痛藥等等。

糖尿病患者還有可能發生鈣化性肩關節周圍炎，糖尿病患者出現這種問題的幾率大約是非糖尿病患者的四倍。肩部X線檢查可以發現肩關節周圍有鈣沉積，通常發生在肩袖（又稱旋轉袖，包圍著肩關節的一組肌腱複合體，對於維持肩關節的穩定和肩關節活動起著極其重要的作用）。然而，有三分之二的糖尿病患者發生這種問題時是沒有癥狀的。

反射性交感神經性營養不良

反射性交感神經性營養不良（RSD），也就是常說的肩手綜合征。儘管它也會困擾糖尿病患者，但是其發病率在糖尿病患者中是否會增加目前還存在爭議。肩手綜合征可以與肩周炎相伴存在。患者會抱怨患肢從肩到手的疼痛。典型表現包括患肢腫脹、皮膚改變（包括毛髮、光澤、膚色、皮膚溫度的改變）、對溫度和觸摸的敏感性增加（感覺過敏）等。對肩手綜合征的早期干預很重要。NSAIDs、其他止痛藥、激素都可以配合物理治療應用，交感神經阻滯也可能有效。

（二）足部

糖尿病性骨關節病（也稱Charcot或神經性關節病）是一種會使關節產生破壞性改變的疾病。具有破壞性的關節炎還會引起受累關節感覺喪失，這與糖尿病性神經病變有關。最常受到影響的部位就是足部的骨骼。感覺的喪失會導致關節反覆出現不被察覺的細微損傷，最終引起退行性病變。

這種問題極為罕見，在糖尿病患者中的發病率只有0.1％～0.4％，1型和2型糖尿病患者都可患病，發病患者的糖尿病病程平均為15年。

身體檢查都會發現周圍神經病變的存在，受累部位的皮膚會出現諸如發紅、腫脹、色素沉著、潰瘍等變化，同時關節會發生穩定性降低、變形的問題。我們一般根據X線檢查的結果做出診斷，而臨床癥狀通常比根據影像學檢查結果所預想的程度要輕。患者通常沒有明顯的外傷史。

根據骨關節病的發展階段和嚴重程度，X線檢查所見的退行性改變包括半脫位、骨折、骨質溶解、骨膜反應、畸形、強直等等。在對此病進行評估時，CT的作用不大，磁共振成像（MRI）和骨掃描檢查可以提供很有價值的資料。

能夠引起骨關節病的原因包括感染、炎症反應、退化、腫瘤、深靜脈血栓、神經病變等等，而糖尿病周圍神經病變被認為在糖尿病患者發生骨關節病的過程中扮演著最重要的角色。

治療通常採用保守治療，療效一般並不令人滿意，治療包括藉助夾板或支架來保護患病區域免受體重的壓迫、嚴格地控制血糖等等。當伴隨有皮膚潰瘍時，很多醫生常常會經驗性地使用廣譜抗生素。

（三）肌肉

糖尿病性肌梗死是比較少見的。這種沒有外傷史的自發性梗死傾向於侵襲糖尿病長期控制不佳的患者，在需要胰島素治療的患者中更為常見，最容易影響那些存在多種微血管併發症（神經病變、腎病、視網膜病變）的患者。

臨床表現為受累肌群（通常為大腿和小腿）突然出現疼痛和腫脹，癥狀可持續數日至數周。肌酐磷酸激酶水平可正常或升高。此外，我們還需要通過實驗室檢查來排除其他問題的可能，如腫瘤、肌肉感染/膿腫、血栓靜脈炎、局部肌炎、骨髓炎。

CT檢查的診斷作用不大，而MRI可以顯示出明顯的變化。要想確診則需要進行肌肉活檢。活檢見到的主要改變是肌纖維腫脹和壞死。由於活檢會加重病情，所以只應被用於排除感染和惡性病變的存在。

治療包括休息和鎮痛。常規的日常活動對病情並沒有害處，但物理治療卻有可能會使病情惡化。在大多數病例中，這種糖尿病性肌梗死會在數周至數月後自發緩解。

（四）骨骼

瀰漫性特發性骨肥厚症（DISH）

主要特徵是脊柱韌帶鈣化（可通過脊柱側位X片進行診斷），同時伴有骨贅形成。然而，椎間隙、小面關節和骶髂關節很少受到影響，最常見的發病部位是胸椎。

此病具體的病理機制還不清楚。DISH在糖尿病患者中的發病率要高於非糖尿病患者，它常見於2型糖尿病患者尤其是肥胖個體中。

患者會抱怨頸背部僵硬、活動度降低，而疼痛通常並不是顯著的癥狀。治療包括了物理治療和使用NSAIDs或其他止痛藥。目前還沒有證據提示我們，良好的控制血糖能夠延緩DISH的發生或改善DISH的癥狀。

骨關節炎

糖尿病並不是骨關節炎（OA）的明確風險因素。然而，肥胖卻是糖尿病和OA共同的危險因素。一些研究顯示，在2型糖尿病患者中，大關節炎和小關節炎的發病率都會增加。但是，很多人認為，2型糖尿病患者的負重關節發生OA與肥胖而並非糖尿病本身有關。現在還不能確定，糖尿病是否是獨立於肥胖之外的OA風險因素。

糖尿病影響肌肉骨骼系統的情況相當常見，這將會顯著影響患者的日常活動。然而，這些問題在臨床上常常被忽視而得不到及時地診斷。這些肌肉骨骼併發症中有很多是可以治療的，患者的自理能力和生活質量可以得到明顯的改善。因此，我們應該了解並警惕糖尿病相關性肌肉骨骼併發症，以便及早採取措施。醫生主動詢問患者的癥狀並進行相關檢查，患者主動向醫生反映情況，這些做法在糖尿病護理中的作用都是不可估量的。

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