第六期—劉穎斌教授《胰腺全系膜整塊切除改善胰頭癌預後的新理念》

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近年來，胰腺癌手術切除率不斷提高，但預後改善並不明顯，術後局部複發率高達80%。由於胰腺癌具有早期淋巴結轉移和嗜神經性轉移的特性，胰腺癌區域淋巴結和胰周神經叢的清掃越來越被重視。在《醫梯名家教室》的最後一節講課中，劉穎斌教授為大家做了胰腺全系膜切除（total mesopancreas excision，TMpE）的系統講解與手術視頻演示。

專家簡介

劉穎斌教授，上海交通大學附屬新華醫院普外科主任。教育部「長江學者」特聘教授。中國抗癌協會胰腺癌專業委員會委員。

下面，小梯將就胰腺全系膜切除（TMpE）的相關內容進行擴展，供您參考！

導語

借鑒於直腸全系膜切除的理念及成功經驗，國內外先後有多位學者對胰腺系膜的概念提出不同觀點。基於解剖層面的相關研究對胰腺系膜的定義存在爭議，其核心問題是由於不存在纖維鞘樣的結構，故難以界定其範圍，這也影響了外科醫師對手術切除範圍的標記和指導。小梯在此總結目前國內關於胰腺全系膜切除理念的解剖學基礎研究和臨床實踐報道，供同道參考。

一、胰腺系膜的解剖學基礎

目前，對於胰腺存在系膜的最大質疑即是缺乏解剖學證據。國外進行了相關的研究，但結論不一。劉穎斌教授在國內最早提出並應用胰腺全系膜切除理念。近期，劉穎斌教授團隊已完成對胰腺系膜的外科解剖學研究，並發表於《中國實用外科雜誌》2017年7期「特別推薦論著」欄目。

胰腺十二指腸系膜作為原始腸管發育的一部分，胰腺系膜的存在有胚胎髮生學基礎。基於傳統解剖概念，「系膜」是指懸吊器官的兩層腹膜，包括系膜內組織（包括其包繞的器官和脂肪組織），以及進出器官的血管、神經、淋巴管等。胰腺在傳統解剖意義上沒有系膜結構，同樣的情況也出現在直腸，腹膜反折以遠的直腸也沒有傳統系膜結構，然而，通過外科銳性分離，可以在器官與器官、組織與組織之間的潛在間隙進行游離，從而恢復其胚胎髮育時期的筋膜結構，筋膜包繞器官及周圍組織即構成了「外科系膜」。Treitz 間隙、Toldt 間隙和胰後間隙所在的腹膜後間隙是結、直腸系膜切除的外科解剖層次，也是胰腺系膜切除的外科解剖層面所在，而腹腔乾和腸系膜上動脈是胰腺系膜切除的標誌和界線。當然，發生於胰腺不同部位的胰腺癌發生轉移的路徑和規律有所不同，沿腸系膜上動脈或胃十二指腸-肝動脈-腹腔干方向發生均存在可能，臨床預後也不相同。

二、TMpE的範圍和手術方法

1 範圍

2012年，Adham等首次將胰腺全系膜切除（TMpE）用於臨床，其將腸系膜上靜脈（SMV）、門靜脈（PV）、腸系膜上動脈（SMA）及腹腔乾的主動脈表面構成的空間結構稱為「胰腺系膜三角」，並首先報道了後入路對52例胰頭癌病人行TMpE，其中42例獲得R0切除（80.7%）。

國內劉穎斌教授等的研究中將胰頭系膜分為前系膜和後系膜。前系膜主要指結腸中靜脈右側的橫結腸系膜前葉、胃網膜右動脈側的大網膜、胃左靜脈右側的小網膜及PV、肝固有動脈、肝動脈周圍的淋巴脂肪組織，還包括胃竇、十二指腸、膽總管等周圍器官。因此，胰腺前系膜的切除主要針對淋巴組織的清掃。後系膜以腸系膜下動脈水平為下界，清掃腸系膜下動脈周圍的結締組織，沿腹主動脈前方向近心端清掃至腹腔干起始處上方2 cm，該水平為胰腺後系膜切除的上界，清掃腹腔干周圍的結締組織。注意清掃上下界內下腔靜脈與腹主動脈間的結締組織。左側生殖靜脈作為胰腺後系膜後部切除的左側後界，左側前界為腸系膜下靜脈。在SMA後方，腹主動脈、下腔靜脈前方的結締組織內存在大量的神經叢，所以，後系膜切除主要是神經叢的清掃。前、後系膜切除分別針對胰頭癌淋巴結轉移和後腹膜神經叢侵犯兩個不同的側重點，完成胰頭癌次序清掃的目的。

2 手術方法

在手術入路方面，Kocher手法探查胰頭後方，游離十二指腸降部和水平部，並在腹主動脈左側、左腎靜脈水平以上顯露SMA的右側；從十二指腸被膜開始從右側向左側清掃大網膜和橫結腸系膜前葉直至結腸中血管，顯露SMV；清掃肝十二指腸韌帶，切除小網膜，沿肝動脈清掃至腹腔干；打開腸系膜下靜脈右側緣的後腹膜，清掃下腔靜脈、腹主動脈旁神經淋巴組織並向頭側繼續清掃，松解Treitz韌帶和十二指腸升部，在十二指腸升部系膜緣側可顯露SMA的左側緣，分離結紮十二指腸系膜血管。這樣即可完成胰頭癌手術標本的整塊切除。劉穎斌教授團隊對75例胰頭癌病人行TMpE，其中53例標本三維空間切緣病理學檢查為陰性，R0 切除率為70.7%。

三、TMpE是否比現有手術方式更具優勢

胰頭癌區域淋巴結清掃的重點為第2站淋巴結清掃範圍。TMpE與區域淋巴結清掃的概念和切除範圍均有重疊，區域淋巴結清掃要求清除區域內淋巴結，TMpE則要求包括神經、毛細血管及淋巴管在內的所有軟組織的清掃。應用TMpE，理論上有助於胰頭癌的R0切除，改善病人預後，遠期療效是否優於區域淋巴結清掃，目前尚缺少高級別循證醫學證據支持。

另外，胰腺癌神經叢清掃範圍和區域同樣與TMpE存在相關的重疊，胰腺癌神經叢的清掃範圍和TMpE切除範圍在各中心間存在差別，這也在一定程度上增加了對二者手術安全性和有效性評價的困難。因此，TMpE作為一種新的手術理念和方法，其橫向療效評價仍有很長的路要走。

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