第二代冷凍球囊導管治療心房顫動的研究進展

本文刊於：嶺南心血管病雜誌，2017,23(03):358-361

作者：姚慧強，黃宇理

提要

心房顫動是臨床最常見的持續性心律失常。近年來的冷凍球囊導管消融被證明與射頻導管消融治療心房顫動同樣有效。第二代冷凍球囊導管由於設備上的革新，提高了肺靜脈電隔離成功率，並且縮短了手術時間、X線曝光時間、肺靜脈電隔離時間，以及提供了新的消融策略和房顫複發預測因素給術者參考。本綜述，從第二代冷凍球囊導管治療心房顫動的研究簡史、臨床療效、爭議點、局限性和展望等方面加以闡述，為臨床實踐提供了一定的指導作用。

心房顫動（房顫）是臨床最常見的持續性心律失常，發生率為1%～2%[1]。房顫會造成心功能及生活質量下降，增加腦梗死及其他血管栓塞事件的發生率及病死率。肺靜脈等部位的肌袖心房肌異常電活動是房顫發生的主要機制，因此，肺靜脈隔離是房顫消融治療的基石[2]。由於傳統的射頻消融需要複雜的術式，較長的學習曲線，以及術後可能造成肺靜脈狹窄，心臟穿孔，血栓栓塞等[3]併發症，因此，出現了更為安全有效的冷凍球囊導管消融。近幾年來,將冷凍球囊導管應用於房顫消融是一項重要的技術突破[4]，冷凍球囊導管通過釋放冷凍能源造成肺靜脈與左心房連接處肌袖心肌細胞崩解、壞死導致電傳導阻滯，從而有效治療房顫。並且與第一代冷凍球囊導管消融相比，第二代冷凍球囊導管消融在肺靜脈電隔離成功率、手術時間、X線曝光時間、肺靜脈電隔離時間方面都有著巨大的進步。本文就第二代冷凍球囊導管消融治療房顫的最新進展作一綜述。

1第二代冷凍球囊消融導管在設備上的革新

（1）冷源能量釋放噴孔增加一倍，由原來的4孔增加到8孔，加速了冷源能量的釋放，冷源的組織滲透能力大幅提高，使冷凍球囊表面溫度一致率得以提高，從47%提高到83%，使用第二代冷凍球囊僅需冷凍2～3 min就可達到第一代球囊冷凍4 min的損傷深度[5]；（2）球囊表面有效冷源釋放面從球囊直徑最大的帶狀面改為半球面，增大了球囊有效冷凍面與肺靜脈口部組織的接觸面積；（3）球囊內芯可伸縮桿距離縮短，由7 mm縮小至2 mm，加大了球囊前半部分的變形能力，提升了對肺靜脈口部形態的適應性；（4）冷凍輸送鞘前端可摺疊段的彎曲程度提高，由90度增加至135度，提高了導管的順應性，使得球囊更加容易與下肺靜脈接觸[5]。

2第二代冷凍球囊導管治療心房顫動有效性的評價

2.1第二代冷凍球囊導管消融治療心房顫動有效性的研究結果

2013年，Andrade等[6]進行了一項前臨床研究，其對32條雜種犬用第二代冷凍球囊導管進行了肺靜脈電隔離術，達到電隔離平均時間是(29.5±18.5)s，平均最低球囊溫度（﹣47.9±7.5）℃，單次消融即刻電隔離成功率是89.8%。

Irfan等[7]對393例[其中122例為女性，平均年齡（57.7±12.9）歲]藥物治療無效的房顫患者進行了第二代冷凍球囊導管消融。共有1 572支肺靜脈在經歷平均（1.2±0.3）次冷凍之後，成功實現肺靜脈電隔離，平均手術時間及放射時間分別為（87.1±38.2）min和（14.9±6.1）min，術後平均隨訪12個月，85.8%的陣發性房顫患者達到了完全肺靜脈隔離，無房性心動過速發生。在持續性房顫患者中，無房性心動過速的比例達到61.3%。因此，該項研究顯示，接受第二代冷凍球囊消融術的全部患者總的無房性心動過速發生的成功率達到了81.9%。

Koektuerk等[8]研究了第二代冷凍球囊導管治療持續性房顫患者的有效性。該項研究入選了100例有癥狀的持續性房顫患者[平均年齡在（63±10）歲，80%為男性]。研究結果顯示，393支肺靜脈獲得成功電隔離，平均手術時間及X線曝光時間分別為（96.2±21.3）min和（19.7±6.7）min，有3例患者發生膈神經麻痹。在平均隨訪了（10.6±6.3）個月之後，有67%的患者維持了竇性心律。

綜上所述，第二代冷凍球囊導管，無論在動物實驗，陣發性心房顫動，還是持續性房顫的治療上，即刻肺靜脈電隔離成功率，中長期隨訪結果都有著令人信服的數據，第二代冷凍球囊導管治療房顫是有效的，並且是高效的。

2.2第二代冷凍球囊導管消融與射頻消融療效的對比

Ciconte等[9]進行了一項目的在於對比應用壓力感應導管射頻消融與第二代冷凍球囊導管消融治療持續性房顫有效性的臨床實驗。該項研究共納入100例藥物抵抗的持續性心房顫動患者[74例男性，平均年齡為（62.4±9.6）歲]。50例患者接受了第二代冷凍球囊導管消融，剩下的50例患者接受了傳統的射頻消融。第二代球囊組的平均手術時間為（90.5±41.7）min，射頻消融組的平均手術時間為（140.2±46.9）min（P

從以上研究我們看出，第二代冷凍球囊消融和射頻消融治療房顫的療效相似。然而，第二代冷凍球囊消融使用更短的手術時間及X線曝光時間。因此，我們可以認為第二代冷凍球囊導管消融相較於射頻消融是更有效的。

2.3第二代冷凍球囊導管與第一代冷凍球囊導管療效的對比

Straube[11]等進行了一項對比兩代球囊導管消融治療房顫的研究，從2011年3月～2012年12月，共484例癥狀性房顫患者接受帶有螺旋標測的球囊導管消融。其中364例患者接受第一代冷凍球囊導管消融術，120例患者接受第二代冷凍球囊導管消融術。即刻肺靜脈電隔離成功率在第一代組達到99.86%，此成功率在第二代組達到100%（P=0.43）。然而，二代組達到肺靜脈電隔離的平均冷凍次數較第一代組明顯減少（1.28±0.64vs. 1.45±0.81，P=0.001）。與此同時，第二代組在手術時間，導管在左心房停留時間以及曝光時間分別下降5%，11%，15%（P

Conti等[12]進行了一項長達2年的、目的在於對比兩代球囊導管消融治療房顫的即刻及長期療效的研究。共120例陣發性房顫患者進入了此項研究，隨機平均分成兩組，60例患者將接受第一代冷凍球囊導管消融，剩下60例患者則接受第二代冷凍球囊導管消融。全部患者均接受為期長達2年的隨訪評估。第一代組接受更長的X線曝光時間[（36.3±16.8）minvs. （14.2±13.5）min；P=0.00016]，以及更長手術時間[（153.1±32）minvs.（102±24.8）min；P=0.019]。並且第一、二代冷凍球囊消融組在長期肺靜脈電隔離率有著顯著差異（68.3%vs. 86.7%；P=0.017）。然而，兩組在手術相關併發症上無顯著差異，兩組在左右肺靜脈損傷區域面積上的差異也沒有統計學意義（P=0.61）。因此，我們可以得到結論：相比第一代冷凍球囊導管消融，第二代在長期隨訪中有著更高的成功率；而手術時間，X線曝光時間大幅縮減。

綜上，由於第二代冷凍球囊導管相較第一代，有了雙倍的冷凍能源噴頭，以及從赤道帶轉變成半球面釋放冷凍能源，造成了更均一的損傷，減少了重複冷凍，縮短了冷凍次數，因此使得第二代冷凍球囊導管消融有著更高的即刻肺靜脈電隔離成功率，並且手術時間更短，操作更簡單，X線曝光時間更短，達到肺靜脈電隔離的時間亦縮短，長期維持竇性心律的時間更長。

3第二代冷凍球囊導管消融治療心房顫動的安全性及局限性分析

第二代冷凍球囊導管治療房顫在帶來高效的同時，其安全性也受到質疑。膈神經麻痹作為最常見的冷凍球囊消融併發症，不可避免地也出現在第二代冷凍球囊消融中。Fürnkranz等[13]進行了一項對比第一代和第二代冷凍球囊消融膈神經麻痹發生率的研究。該項研究共觀察了360例患者，其中106例患者接受了第一代冷凍球囊導管消融，254例患者接受了第二代冷凍球囊導管消融。在肺靜脈消融過程中，右側膈神經功能通過持續刺激和腹部觸診得到監測。持續性膈神經麻痹在第一代和第二代的發生率分別為1.9%和2.8%（P=0.63），一過性膈神經麻痹在第一代和第二代的發生率分別為3.8%和5.9%（P=0.41）。在右下肺靜脈消融中，觀察到第二代冷凍球囊組中4.3%的膈神經發生了麻痹，然而在第一代冷凍球囊組並沒有發生（P=0.03）。在第一代冷凍球囊消融術後（29±11）d後，膈神經功能得到完全恢復，而第二代冷凍球囊消融組則需要（259±137）d（P=0.004）。從這項研究中我們可以看出，膈神經那麻痹的發生率在兩代球囊中差異並無統計學意義，然而，一旦發生，第二代冷凍球囊組卻需要更長的時間來修復損傷的膈神經。這一相似的結果，也得到Casado-Arroyo[14]等研究的證實。

由於冷凍球囊導管是基於肺靜脈的解剖結構設計的，因此，作為第一代冷凍球囊導管設備升級的第二代冷凍球囊導管，其適應症也相對狹窄，目前的醫學發展來看，似乎只能用於房顫的治療，但隨著對更多心律失常發病機制的深入研究，以後將其應用於其他類型的心律失常的治療也並不是絕對禁忌。

4第二代冷凍球囊導管消融術後預測晚期心房顫動複發的因素

4.1早期房性心動過速

Mugnai等[15]發現在空窗期（消融術後3個月）的房性心動過速發生預測晚期的房顫複發有著積極的意義。該項研究共331例房顫患者[114例為女性，平均年齡為（56.7±13.3）歲]，共有57例患者有房性心動過速或者房顫複發。早期的房性心動過速最容易發生在消融術後2周內（55%）。消融術後1.5個月內的早期房性心動過速在3個月後均演變為房顫複發。在29例早期房性心動過速發生的患者中，有20例患者經歷了晚期房顫的複發或者晚期房性心動過速（69%），而在302例沒有早期房性心動過速發生的患者中，僅有28例患者經歷晚期房顫的複發或者晚期房性心動過速（9.3%；P

4.2術前左心房容量指數及術中左心房壓力

Evranos等[16]進行了一項前瞻性研究，該項研究證實了，成功進行第二代冷凍球囊消融術後，左心室舒張功能下降以及左心房內壓力上升可作為晚期房顫複發的預測因素。該項研究共有170例房顫患者，平均年齡（57.09±11.80）歲入組，在平均隨訪19個月之後，包括前三個月的空窗期，在進行單次消融術後，84.71%的患者無房顫複發。在房顫複發的患者中，這些患者有著更大的左心房容量指數（LAVI）（P=0.005）和左心房壓力（LAP）（P

5第二代冷凍球囊導管治療心房顫動消融策略評價

目前有兩種消融策略應用於第二代冷凍球囊導管：短時間單次消融以及雙倍時間雙次消融。究竟哪種消融策略更好，尚不明確。Andrade等[17]進行了一項前臨床實驗研究，其對32條雜種犬用第二代冷凍球囊導管進行了肺靜脈電隔離術。32條雜種犬的左上肺靜脈以及左下肺靜脈，被隨機分成兩組。其中一組消融用時2 min，另一組消融用時4 min。研究結果顯示，除了4 min組有著更厚的損傷後新生內膜外（223.8 μmvs. 135.6 μm，P=0.007），在手術特徵（冷凍溫度、復溫時間）、即刻肺靜脈電隔離率等幾個方面，並無顯著差異。Ciconte等[18]完成了一項隨機臨床對照實驗，對比分析單次3 min消融和雙次4 min消融的療效。該項實驗入選了160例陣發性房顫患者（67%為男性，平均年齡為58.0±13.3歲）。80例患者接受了單次3 min方案（3 min組），剩下的80例患者則接受了傳統的4 min分鐘外加額外消融方案（4 min組）。4 min組平均手術時間及X線曝光時間為（90.6±15.8）min和（18.3±6.9）min，而3 min組的平均手術時間及X線曝光時間為（75.2±17.1）min和（13.5±8.7）min（P

第二代冷凍球囊導管在2012年時獲得美國國家藥品監督局批准允許上市。在進行了動物實驗之後，被引入到臨床應用中，在多個國家的研究中心，已被證實是安全、有效的。無論從肺靜脈電隔離的成功率的提高，還是手術時間、X線曝光時間、冷凍消時間的大幅度縮短，這樣使得學習曲線更短，然而效益得到極大的提高，這給房顫患者和臨床醫生帶來新的希望，可是不得不引起我們注意的是，第二代冷凍球囊導管在帶來極大優勢的同時，有報道稱其造成膈神經麻痹的可能性亦有提升[19-20]。筆者相信，隨著科學技術的不斷進步，對房顫發病機制的進一步闡明，技術的不斷成熟和推廣，會有越來越多的房顫患者從中受益；但與此同時，也要開展針對我國患者的相關臨床研究，包括遠期安全性、療效、風險效益比等方面的評價。

參考文獻（略）

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