手術技巧：外固定架結合克氏針治療兒童肱骨髁上骨折

本文為作者原創翻譯，未經授權禁止轉載

摘譯自：HumeralSupracondylar Fractures in Children: A Novel Technique of Lateral ExternalFixation and Kirschner Wiring.Kow RY, Zamri AR, Ruben JK, Jamaluddin S, Mohd-Nazir MT. Malays Orthop J. 2016Jul; 10(2): 41-46.

兒童肱骨髁上骨折較為常見，約佔所有骨折的17%。嚴重移位的Gartland III型肱骨髁上骨折有發生神經血管損傷或骨筋膜室綜合症的風險。有報道採用牽引或石膏固定等保守治療，但肘內外翻畸形和關節僵硬等併發症的發生率較高。

目前主要採用切開或閉合複位後克氏針固定。如果克氏針位置不當，會導致固定不穩，進而導致骨折移位或內翻畸形。而克氏針固定後，再輔以石膏或夾板固定會影響患者早期的功能鍛煉。本研究採用外固定架和克氏針固定治療肱骨髁上骨折，發現該技術損傷小，術後功能恢復良好。

研究方法

2013年9月-2015年9月，共7例肱骨髁上骨折患兒（平均年齡7.8歲）納入研究（Gartland III型），經閉合複位後，行外固定架和克氏針固定。隨訪6個月，通 過Flynn s標準對患者的功能活動、提攜角以及肘關節力線等進行評估。

手術技術

全麻滿意後，患兒仰卧位於手術床上，患肢靠近床沿。分別用2枚3.5mm的斯氏針固定遠近端的骨折塊。術中根據具體情況加用合適的克氏針穩定固定（見圖1A-G所示）。

圖1所示。患者的術中照。（A）3.5mm斯氏針（DP）固定於干骺端的遠端骨折塊，4mm斯氏針（TP）固定於肱骨近端1/3處，於三角肌肌腱遠端置入，術中在斯氏針的輔助下對骨折塊進行旋轉複位；（B）平行TP再置入一枚斯氏針（PP），隨後移除TP；（C）術中透視下可見斯氏針（PP和DP）的固定位置；（D）使用T型把手牽拉斷端以糾正冠狀面畸形；（E）牽開器的輔助下糾正矢狀面畸形；（F）交叉克氏針固定以維持複位；（G）術中檢查患者肘關節的活動度。

第一枚3.5mm的斯氏針置於干骺端的遠端骨折塊，生長板的上方（見圖1A和B所示）。另一枚4mm的斯氏針置於肱骨近端1/3，三角肌肌腱的遠端部位（見圖1A所示）。在斯氏針的輔助下對骨折進行旋轉複位（見圖2A所示）。

圖2所示。手術原理圖。（A）臨時斯氏針固定（藍條）糾正旋轉畸形；（B）牽開1-3mm糾正冠狀面畸形；（C）牽開器（黃條）糾正矢狀面畸形。

待骨折的旋轉畸形和力線恢復後，再直視下將一枚3.5mm的斯氏針平行置於距骨折線近端1cm的位置（見圖1B-D所示）。注意勿損傷橈神經，固定穩定後，去除臨時斯氏針（見圖1C所示）。然後用連接桿和釘夾連接外固定架。術中可以用斯氏針和牽引器調節冠狀面和矢狀面的畸形（見圖1F或2C所示）。另外肘關節外側可置入1.8mm的克氏針，以防發生旋轉移位（見圖1G所示）。最後檢查肘關節活動度並在透視下確定骨折穩定固定（見圖2A-C所示）。

術後即刻囑咐患者進行主動活動。術後3周和6周時分別移除克氏針和外固定架。所有患者均隨訪3月-1年（見圖3,4所示）。

圖3所示。左側肱骨髁上骨折（GartlandIII型），採用外固定架和克氏針固定。

圖4所示。術後3周患者左側肘關節行外固定架和克氏針穩定固定。

圖5所示。術後6個月隨訪，患者的功能和外觀恢復良好。僅釘道留下很小的疤痕（黑色箭頭所示）。

結 果

手術平均為50分鐘（範圍：30-76分鐘）。所有患者術後3天即可出院，隨訪6周時骨折癒合，且對治療效果滿意，優良率達85.5%。有1例患者出現針道感染，經口服抗生素後痊癒，未出現神經損傷等其他併發症。

討 論

對於Gartland III型肱骨髁上骨折，首先嘗試閉合手法複位，效果不佳時，可採用外固定架和克氏針固定。本研究中的所有患兒治療效果滿意。該技術的最大優點是切口較小，減少了術後疼痛或其他的併發症的發生。利於患兒術後早期功能鍛煉。同時，外固定架和克氏針可以穩定固定骨折，避免術後肘關節內外翻畸形的發生。操作中，避免由內側置入克氏針，以免造成醫源性尺神經損傷。直視下小切口切開置入斯氏針，避免損傷橈神經。斯氏針的置入點距離骨折線2cm。

經皮克氏針固定針道感染的發生率為5.9%-19.7%。本研究中僅有1例出現針道感染，口服抗生素後痊癒。本研究對外固定架和克氏針固定兒童肱骨髁上骨折進行了詳細的描述，有利於初級醫生熟練掌握，縮短學習曲線，以達到良好的治療效果。

結 論

外固定架結合克氏針固定可以有效治療移位的肱骨髁上骨折，不影響外觀且術後功能恢復良好，術後併發症發生率較低。

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