結腸鏡檢：如何「優雅」地「壓鏡子」

編者按

在上篇文章中，跟大家分享了有關腸鏡操作的 6 個經驗，在本篇文章中，繼續和大家介紹腸鏡操作中相對較困難的一部分——怎樣「壓鏡子」）

結腸鏡檢查的主要目的是以診療為目標的觀察全大腸，進鏡終點為盲腸。但臨床中常因腹腔手術後粘連等因素導致進鏡困難，那麼如何能讓內鏡順利地插入併到達盲腸呢？除了變換體位外，根據需要按壓腹部（俗稱「壓鏡子」）作為腸鏡檢查的重要輔助手段，能有效防止插入內鏡時腸管打襻，使進鏡更為順利，從而減輕患者痛苦。

雖說並非所有病例均需用手按壓，但其無疑確是一門深奧的手上功夫，默契的配合有時能收到很好的效果，但配合不當時反而會加重內鏡的彎曲，使內鏡難以前進。那麼如何配合好按壓練就一雙巧手呢？

除了憑藉手感及聽從術者指示外，通過顯示器獲取的信息推斷內鏡位置以判斷按壓是否有效並及時調整按壓手法是重點和難點，而要攻克這一難題首先應對大腸的解剖、各部位的特點相當了解，並對大腸的走行有立體概念。話不多說，先上圖：

圖片來源於松本雄三主編的《消化內鏡工作手冊》

再來個側面像：

圖片來源於松本雄三主編的《消化內鏡工作手冊》

對結腸走形有個整體觀的概念後，下面根據正常結腸的內鏡下圖片來進行分解學習。需要注意的是保持鏡身的直線狀態是手法壓迫的重要前提，在已經成襻的情況下需先解襻後才能操作。

肛管

特點：腸鏡插入後，由肛管進入直腸。肛管長約 4 cm，為肛緣至恥骨直腸肌附著部上緣的部分。一般在退鏡時觀察。

建議體位：左側卧位

壓迫技巧：無需壓迫

直腸

特點：無結腸袋，有 3 個環腸腔半周的皺襞（Houston valves，亨氏瓣）。當充分擴張時可見清晰地樹枝狀血管網。

建議體位：左側卧位

壓迫技巧：無需壓迫

乙狀結腸

特點：與腸系膜相連，具有可動性，向腹側突出。管腔較細、迂曲，半月皺襞比較細、矮，結腸袋不明顯。

建議體位：左側卧位/仰卧位

壓迫技巧：當乙狀結腸冗長時，或為 C 型乙狀結腸時，可能需要壓迫，指尖輕壓下腹部即可（稍作觸摸壓迫，阻擋乙狀結腸）；此外，當進鏡困難時，囑患者從左側卧位變為仰卧位，進行體位的改變也能獲得良好效果。

乙狀結腸與降結腸交界部

特點：一般腸管內可見瀦留腸液，內鏡下可見腸管明顯向右彎曲延伸。

建議體位：仰卧位/左側卧位

壓迫技巧：當 SD（sigmoid-descending） 彎曲較急峻，難以通過時，可能需要用手壓迫，用指尖從上至下抬高 SD 交界部（避免乙狀結腸被腸鏡頂起來）

圖解 SD 交接部壓迫手法，左為仰卧位，右為左側卧位（圖片來源於《圖解大腸鏡單人操作法》）

降結腸

特點：背側與後腹膜相連。管腔延伸性較好，半月皺襞又細又矮（與乙狀結腸相似）。

建議體位：仰卧位/右側卧位

壓迫技巧：一般無需壓迫，協助將鏡子拽直

結腸脾區

特點：當鏡身被拽直時，距離肛門約 40～50 cm，仰卧或右側卧位時可透見紫藍色脾臟，左側卧位時不明顯。

建議體位：仰卧位/右側卧位

壓迫技巧：從乙狀結腸與降結腸交界部往臍部輕推（同乙狀結腸），採用膈肌壓迫法（利用患者吸氣時膈肌自上而下所產生的推壓力，能感覺到橫結腸為管狀時有效）或變換體位可能更有效

橫結腸

特點：可見三角形皺襞，已結腸帶附著部為頂點，結腸袋深而大。

建議體位：仰卧位/右側卧位

壓迫手法：當橫結腸下垂顯著時，可能需要壓迫，從臍部向上推，短縮橫結腸；有時進鏡時需阻擋橫結腸以順利進鏡

結腸肝區

特點：因該部位與肝臟和膽囊相毗鄰腸壁呈藍色，被稱為「肝斑」。肝曲距肛門約 60 cm。

建議體位：仰卧位/左側卧位

壓迫手法：從右側腹部向上推

圖解肝曲壓迫手法（圖片來源於《圖解大腸鏡單人操作法》）

升結腸

特點：管腔深大，背側與後腹膜相連，半月皺襞深而厚，呈三角形，結腸袋較高，一般可見腸管內有瀦留液。

建議體位：左側卧位/仰卧位

壓迫手法：無需壓迫，經過肝曲後，多數很快到達盲腸

回盲部

特點：盲腸腔內可見闌尾開口和回盲瓣，鏡身被拉直時一般距肛門約 70 cm。

建議體位：仰卧位

壓迫手法：無需壓迫

簡單總結一下，手法壓迫共分兩種：一種是鈍化性壓迫，用於彎曲較強的屈曲部，用指尖壓迫較多，如 SD 交界部和肝曲；另一種是阻擋性壓迫，多用於進鏡時易伸展部位，用手掌壓迫較多，如乙狀結腸。壓迫時要停止鏡身的運動，讓被檢者深呼吸，充分解除被檢者的腹肌緊張。

本文只列舉說明了幾個具有代表性的按壓部位，然而因結腸獨特的解剖特點，即使是同一個按壓部位，不同病例甚至同一病例不同體位其按壓手法都會有差異，所以想要成為壓鏡「高手」，還需靈活應對，多實踐積累經驗。千里之行始於足下，每一步的成長都需要從最基礎的操作開始，希望上述內容能讓大家有所收穫。

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