患者等待治療時猝死，醫院為何被判賠15萬？

來源：醫脈通；作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院，梁雨 北京仁創律師事務所

前言：患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死亡或者對死因有異議的，醫療機構應當及時通知患者家屬進行屍檢，未進行屍檢，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延屍檢的一方承擔責任。

案件回顧

2003年11月18日，患者呂某到某醫院就診，醫生處方鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液、倍他樂克、硝酸異山梨酯治療，患者沒有取葯。12月15日，患者之子憑此處方取走藥物。12月16日，患者二次到醫院就診，主訴「心前區疼痛1天」，被診斷為「心絞痛」。接診醫生處方鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液、倍他樂克、硝酸異山梨酯及薯蕷皂苷片治療。12月17日，患者第三次到醫院就診，接診醫生處方葛根素靜點治療。在等待輸液過程中，患者突發意識障礙，顏面青紫，摔倒在地，後經搶救無效臨床死亡。患者死亡後，醫方派車將遺體送往殯儀館，勸說家屬同意後火化。

後患方將醫方訴至法院，法院在審理的過程中發現醫方病歷中日期被塗改，即將原「12月16日」改為「12月15日」，將病歷分為15日和16日兩個部分。後法院查明為患者家屬塗改了病歷，醫方提交證據證實了實際診療過程。法院委託當地市醫學會對該案診療過程進行技術鑒定，最終判定構成一級甲等醫療事故，醫方承擔主要責任。後醫方提請省級醫學會進行重新鑒定，鑒定結果對市鑒定中心醫方對患者病情的嚴重性認識不足，未作必要檢查，處理不得力，治療有缺陷等結論給予了認可。但同時也認為患者病情發展迅速，死亡有一定的突然性，疾病本身是造成患者死亡的直接和主要原因，因此結論認為醫方承擔次要責任。

法院認為，塗改病歷僅對日期進行了改動，對診療內容並未改動，不能認定足以影響鑒定結論，因此此過錯不能影響患方應得賠償的份額。醫方的診療過程、搶救存在一定過失，未告知患者家屬可行屍檢以明確死因，造成鑒定過程中對於患者死因存在爭議。最終判定醫方承擔70%的過錯責任（主要責任），判決醫方賠償患方各項費用共計15萬餘元。

未明確告知遺屬可進行屍檢，醫院要承擔必要的責任

猝死，是臨床上常見的死亡形式，包括院外猝死、檢查過程中猝死、治療過程中猝死，甚至有些患者在辦理出院過程中或已返回家中後猝死。對於發生猝死的患者，患方家屬一般都較難接受，通常會質疑醫方的診療行為，對於醫方推斷的死因不能認可。這種情況下，屍檢是判定死亡原因進而推斷醫方診療行為是否存在過錯的有效手段。

《醫療事故處理條例》規定在對患者死因存在爭議的情況下應行屍檢。醫方相對於患方更為熟悉醫療法律法規，有義務主動詢問遺屬是否要求屍檢以對死亡原因進行必要探究。該案中醫方沒有明確患者死因，也未建議進行屍檢查明死因，而是動員遺屬儘早處理遺體，其行為難免受到質疑，法院可以判令由醫院承擔必要的責任。如果醫方盡到了告知義務，而患方放棄了申請屍檢的權利，則患方需要對可能導致的不利後果負責。

患者塗改病歷，醫院還原真相，仍可進行鑒定

無論是醫療事故技術鑒定，還是醫療損害過錯鑒定都是主要依據病歷資料進行的，塗改病歷可能導致病歷資料的真實性受到質疑，而導致鑒定不能的後果。如果因為篡改病歷資料導致鑒定不能，篡改病歷一方需要承擔不利後果。訴訟實踐中，經常由於醫療機構毀損、篡改、丟失病歷，而被推斷存在過錯，而承擔賠償責任，因此臨床工作中對病歷修改有著嚴格的規定。

本案中，雖然患方塗改了病歷，但院方提供的證據可以恢復病歷的真實面貌，可以據此作為鑒定的依據，患方不需要承擔過錯責任。

患者未按醫囑治療也要承擔責任

臨床實踐中，經常可以看到患者由於種種原因不遵從醫囑治療，表現為拒絕某些檢查和治療、停用藥物治療、不按時複診等。醫囑對於患者來說不具有強制力，只能靠患者自覺自愿去遵守，某些醫療建議必須在患者知情且同意的情況下才能實施。不遵從醫囑對於患者來說是存在很大風險的，但只要醫方盡到了告知義務以及必要的注意義務，對於不良結果的發生可以免責。

患者在第一次就診後沒有及時取葯，而之後沒有證據證明患者還接受了其他治療，因此可以認為患者對自己的疾病存在拖延、懈怠的過錯。因此，患者對自己的死亡具有一定過錯。

律師點評

本案經過了省市兩級醫療事故鑒定，鑒定結論均認為醫方在診療過程中存在違反診療常規、未盡到謹慎注意義務的過錯。市醫學會將責任程度定為主要責任，而省醫學會認為患者自身病情是導致患者死亡的主要原因，其死亡具有一定的突然性，將責任程度定為次要責任。

醫療事故鑒定結論在法院審理醫療糾紛案件中是一種強有力的證據，由於此類案件具有專業性，法官往往依賴於專業機構出具的鑒定結論來進行判決。但法官並不是只依賴鑒定結論進行判決，還需要綜合分析案情，審核糾紛細節，最終對過錯責任進行認定。

本案中法官最終選擇採信第一份鑒定書，是考慮患者三次就診於同一醫生，接診醫生對於患者陳述病史未引起重視，未安排進行必要的輔助檢查，也未建議住院觀察治療，具有重大過錯。並且在最終搶救中，患者心電圖提示室顫，應立即除顫，而醫方未行除顫，後果是極其嚴重的。並且醫方在患者死亡後，沒有提示患者家屬可以選擇屍檢的方式明確病因，導致在最終鑒定中鑒定專家不能明確患者的死亡原因。因此，醫方應該承擔大部分責任。

對於屍檢，各個醫院都有明確規定，比較推薦的方法是在開具死亡證明時一定要先讓家屬簽署屍檢同意書，簽署同意/不同意屍檢的意見。需要注意的是，簽署意見的人必須是患者的近親屬或者是入院時指定的授權代理人。對於拒絕屍檢，也拒絕簽字的家屬，醫方很難強迫家屬簽字，此時當事醫務人員應及時上報醫務處或其他主管部門，並在病歷中對情況進行說明，證明已經盡到了告知義務。

點評律師：

梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。

本文案例來自於：

《中國審判案例要覽》 2005 年民事審判案例卷

參考文獻：

法信系列電子書：醫療損害責任糾紛辦案手冊（1.0版）

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