骨科專家：保護膝關節，從現在做起，一文看清膝關節結構病痛知識

一膝關節骨結構

膝關節由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成，在關節分類上，膝關節是滑膜關節。

股骨遠端的前部稱為滑車，股骨遠端的後部為股骨髁，分為股骨內髁和股骨外髁，分別與內、外滑車相延續，構成凸起的股骨關節面。

脛骨平台中央有一前一後兩個髁間棘，其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處。

二側副韌帶解剖

膝關節的內側、外側分別有內側副韌帶和外側副韌帶，又稱脛側副韌帶和腓側副韌帶

內側副韌帶分為淺深兩層，上起股骨內上髁，向下向前止於脛骨內側，平行纖維寬約1．5cm，向後與半膜肌直頭交織延伸為內側副韌帶淺層的斜行纖維。內側膝關節囊走行於內側副韌帶淺層深面時增厚成為深層內側副韌帶，並與淺層之間形成滑囊以利於活動。

外側副韌帶位於膝關節外側的後1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)，同上於腓骨莖突。充分伸膝時外側副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨勢。

三半月板

半月板是關節內唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形結構。

在組織學上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構成：水平纖維呈前後走向構成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與遊離緣。

半月板的血供主要來自邊緣和骨膜關節囊相接處的血管及來自前后角附角部所進入的血管，其邊緣側的外1/3有血供，至遊離緣逐漸減少，內1/3無血供，營養來自關節液。

半月板的前後端分別附著在脛骨平台中間部非關節面的部位，在髁間棘前方和後方。這個部位又可稱做半月板的前角和后角。半月板是介於股骨髁和脛骨平台之間的半月狀軟骨，其外側緣較厚，內側緣較薄，內側半月板呈"c"形，外側半月板近似呈"o"形。

半月板本身的血運差，修復力弱，一旦損傷，難以自行修復，如不及時治療，晚期可以引起損傷性關節炎。因此，確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以後，將由纖維組織修復，形成纖維軟骨，代替半月板功能。如處理正確，一般多不影響膝關節功能。

四前、後交叉韌帶

股骨內外髁與脛骨之間的前、後交叉韌帶是維持膝關節穩定的最重要和最堅強的韌帶結構。

前交叉韌帶(ACL)在膝關節完全伸直時緊張而於關節屈曲時松馳，其作用在於防止股骨向後脫位、脛骨向前脫位及膝關節的過度伸直和過度旋轉。

後交叉韌帶(PCL)則隨著膝關節的屈曲而逐漸緊張，它有利於防止股骨向前脫位、脛骨向後脫位以及膝關節的過度屈曲。

前交叉韌帶起於脛骨平台內側髁間嵴前方、近內側半月板前角附近關節面，向外、上、後走行，止於股骨外髁的內側面。成人前交叉韌帶的長度約38mm，寬度約11mm

後交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似，寬度約13mm，是膝關節內最強大的韌帶結構。後交叉韌帶起於脛骨平台髁間區後部近脛骨骺線處，其向內、上、前方延伸，止於股骨內髁外側骨面前部。髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉韌帶血供主要來源，手術中保護或解剖性修復這些組織具有重要的臨床意義。

五脂肪墊

脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團局限於髕骨下方、髕韌帶後方、脛骨平台前部之間的脂肪組織，其表面被滑膜覆蓋而與關節腔隔離。

六滑膜與滑膜囊

膝關節滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關節內多數的無血管組織依賴關節滑膜分泌的滑液獲得營養。

膝關節周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位於髕上囊、髕前滑囊及髕下滑囊。

膝骨性關節炎

膝骨性關節炎（osteoarthritis，OA）是一種最常見的關節疾病，是以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特徵的慢性關節病。

OA分為原發性和繼發性兩種，原發性OA的病因尚不明了，一般認為與遺傳因素、環境因素、年齡、性別、種族、吸煙、飲食、肥胖等有關。

受累關節的疼痛是OA患者最主要的癥狀，早期疼痛於活動時發生，尤其上下樓梯時加重，休息後緩解，隨著病情的發展，疼痛呈持續性，伴隨關節腫脹、變形、活動時摩擦聲，關節活動受限等臨床表現。X線表現為關節間隙變窄，骨贅形成，軟骨下骨質囊性變或硬化等。

OA在中年以後多發。50歲以後，女性OA的患病率明顯高於男性，絕經後女性OA的患病率增加。

中醫病因病機

屬中醫「痹症」、「骨痹」、「膝痹」、「歷節」、「鶴膝風」、「痿證」或「痿痹」等範疇。

《素問·痹論》中有「風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也」。

中國古代醫家認為OA的病因病機主要為肝腎虧損，精血不足，無以滋養筋骨而致其逐漸衰退，風寒濕邪外襲筋骨而使其失於濡養，經絡痹阻，從而加速關節退行性變而逐漸產生癥狀而發此病。

《素問·上古天真論》：女子「七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也」，指出了女性在絕經後肝腎不足的生理改變，加劇了OA的形成。

治療方法

現代醫學治療OA的方法主要包括：非手術治療和手術治療三個方面。

藥物治療：

（1）非甾體抗炎葯(NSAIDs)，包括：塞來昔布、雙氯芬酸等，為首選葯。

（2）中藥。

（3）外敷藥。

（4）透明質酸鈉替代治療：提供軟骨保護，可以重建滑膜液的粘度。

非手術治療分為：

（1）功能鍛煉：提高膝關節的穩定性、增強股四頭肌肌力是OA康復的關鍵。

（2）減肥：肥胖是OA的危險因素。

（3）物理治療：短波、微波、超短波、超聲波等，或使用脈衝電刺激。

手術治療分為：

（1）關節鏡清理術

（2）人工關節置換術

（3）截骨術及矯形手術

（4）關節鏡結合高位脛骨截骨術

（5）透明軟骨移植術等

如何保護關節

1、注意調整飲食結構，減少熱量的攝入，將體重控制在適當的範圍之內，以減輕膝蓋上的壓力和磨損程度。

2、避免膝蓋過度活動及勞損，特別是雙下肢劇烈運動者更要注意勞逸結合;預防因過度用力造成組織損傷，否則隨著年齡的增長，很容易出現骨質增生現象。

3、膝蓋骨質增生的預防對於老年人來說，可以適當補充鈣質及維生素D等與骨代謝關係密切的藥物，同時從事適度的體育鍛煉，以減慢骨組織的衰老和退行性改變進程。

4、選擇保守性養護措施，推拿、熱敷、物理治療。

在疾病活動期，應以休息為主，運動為輔，選擇對關節無負擔或負擔較小的床上運動、水中運動；

在緩解期，則應選擇有氧運動，增強肌力和關節活動度；

特別要注意的是，必須杜絕增加關節負重的運動，如爬山、爬樓梯等。

髕骨軟化患者的膝關節屈曲到某個角度時會引起疼痛，說明這個姿勢會觸及損傷部位，因此要避免此姿勢至少3個月，以利於受損髕骨的修復。

直腿抬高練習--仰卧床上，伸直腿上抬離床約30度，堅持10秒，每10—20次為1組，訓練至肌肉有酸脹感為止。也可以在小腿上綁縛適當重量的沙袋進行直抬腿訓練；

關節活動度練習--由於骨性關節炎往往屈曲受限明顯，所以屈曲訓練很重要。屈膝屈髖，使大腿盡量靠近胸壁。也可以自己雙手輔助屈曲膝及髖關節，增加關節活動度；

水中運動--水具有浮力，可以減輕體重對於關節的負荷，同時水具有阻力有利於肌肉的鍛煉。建議進行水中步行訓練及游泳。游泳同時也是一項極好的有氧運動，可以增強體質；

慢走--緩慢步行是一項簡單實用的運動形式，有利於軟骨的代謝及防止肌肉廢用性萎縮。

膝關節痛風性關節炎

痛風是由單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血症直接相關，特指急性特徵性關節炎和慢性痛風石疾病，主要包括急性發作性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石，重者可出現關節殘疾和腎功能不全。痛風常伴腹型肥胖、高脂血症、高血壓、2型糖尿病及心血管病等表現。

病因

痛風最重要的生化基礎是高尿酸血症。正常成人每日約產生尿酸750mg，其中80%為內源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進入尿酸代謝池（約為1200mg），每日代謝池中的尿酸約60%進行代謝，其中1/3約200mg經腸道分解代謝，2/3約400mg經腎臟排泄，從而可維持體內尿酸水平的穩定，其中任何環節出現問題均可導致高尿酸血症。

分類

痛風依病因不同可分為原發性和繼發性兩大類。原發性痛風指在排除其他疾病的基礎上，由於先天性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所引起；繼發性痛風指繼發於腎臟疾病或某些藥物所致尿酸排泄減少、骨髓增生性疾病及腫瘤化療所致尿酸生成增多等。

臨床表現

痛風多見於中年男性，女性僅佔5%，主要是絕經後女性，痛風發生有年輕化趨勢。痛風的自然病程可分為四期，即無癥狀高尿酸血症期、急性期、間歇期、慢性期。臨床表現如下：

急性痛風性關節炎—多數患者發作前無明顯徵兆，或僅有疲乏、全身不適和關節刺痛等。典型發作常於深夜因關節痛而驚醒，疼痛進行性加劇，在12小時左右達高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關節及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多於數天或2周內自行緩解。首次發作多侵犯單關節，部分以上發生在第一跖趾關節，在以後的病程中，部分患者累及該部位。其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關節，肩、髖、脊柱和顳頜等關節少受累，可同時累及多個關節，表現為多關節炎。部分患者可有發熱、寒戰、頭痛、心悸和噁心等全身癥狀，可伴白細胞計數升高、紅細胞沉降率增快和C反應蛋白增高等。

間歇發作期--痛風發作持續數天至數周后可自行緩解，一般無明顯後遺癥狀，或遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等，以後進入無癥狀的間歇期，歷時數月、數年或十餘年後複發，多數患者1年內複發，越發越頻，受累關節越來越多，癥狀持續時間越來越長。

慢性痛風石病變期--皮下痛風石和慢性痛風石性關節炎是長期顯著的高尿酸血症，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積於皮下、關節滑膜、軟骨、骨質及關節周圍軟組織的結果。皮下痛風石發生的典型部位是耳郭，也常見於反覆發作的關節周圍及鷹嘴、跟腱和髕骨滑囊等部位。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰後排出白色粉狀或糊狀物，經久不愈。臨床表現為持續關節腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。慢性期癥狀相對緩和，但也可有急性發作。

腎臟病變檢查

1．血尿酸測定--男性血尿酸值超過7mg/dl，女性超過6mg/dl為高尿酸血症。

2．尿尿酸測定

3.尿酸鹽檢查

4.影像學檢查--急性發作期僅見受累關節周圍非對稱性軟組織腫脹；反覆發作的間歇期可出現一些不典型的放射學改變；慢性痛風石病變期可見單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關節軟骨下骨質破壞，出現偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關節面破壞，造成關節半脫位或脫位，甚至病理性骨折；也可破壞軟骨，出現關節問隙狹窄及繼發退行性改變和局部骨質疏鬆等。

5.超聲檢查--受累關節的超聲檢查可發現關節積液、滑膜增生、關節軟骨及骨質破壞、關節內或周圍軟組織的痛風石及鈣質沉積等。

6.其他實驗室檢查--尿酸鹽腎病可有尿蛋白濃縮功能不良，尿比重1.008以下，最終可進展為氮質血症和尿毒症等。

治療痛風目的

①迅速控制急性發作；

②預防複發；

③糾正高尿酸血症，預防尿酸鹽沉積造成的關節破壞及腎臟損害；

④手術剔除痛風石，對毀損關節進行矯形手術，提高生活質量。

一般治療--進低嘌呤低能量飲食，保持合理體重，戒酒，多飲水，每日飲水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受涼受潮、過度疲勞和精神緊張，穿舒適鞋，防止關節損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。防治伴發病如高血壓、糖尿病和冠心病等。

急性痛風性關節炎--卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛緩解72小時後方可恢復活動。儘早治療，防止遷延不愈。

（1）非甾類抗炎葯（NSAIDs）

（2）秋水仙鹼是治療急性發作的傳統藥物。

（3）糖皮質激素

間歇期和慢性期

（1）抑制尿酸生成藥為黃嘌呤氧化酶抑製劑。廣泛用於原發性及繼發性高尿酸血症，尤其是尿酸產生過多型或不宜使用促尿酸排泄葯者。

（2）促尿酸排泄葯主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用於腎功能正常，尿酸排泄減少型。對於24小時尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性結石者、或慢性尿酸鹽腎病的患者、急性尿酸性腎病患者，不宜使用。在用藥期間，特別是開始用藥數周內應鹼化尿液並保持尿量。①丙磺舒；②苯磺唑酮；③苯溴馬隆。

（3）新型降尿酸葯

（4）鹼性藥物

腎臟病變的治療食譜

1、低嘌呤食物可以放心食用

（1）主食類：米、麥、面類製品、澱粉、高粱、通心粉、馬鈴薯、甘薯、山芋等。

（2）奶類：牛奶、乳酪、冰淇淋等。（同時患糖尿病者除外）

（3）葷食：蛋類以及豬、雞鴨血等。

（4）蔬菜類：大部分蔬菜均屬於低嘌呤食物。

（5）水果類：水果基本上都屬於低嘌呤食物，可以放心食用。（同時患糖尿病者除外）

（6）飲料：礦泉水、蘇打水、可樂、汽水、麥乳精、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果凍等。（同時患糖尿病者除外）

（7）其他：醬類、蜂蜜。油脂類：植物油、瓜子、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子、乾果、糖、蜂蜜、動物瓊脂、及調味品。（同時患糖尿病者除外）

2、中等嘌呤食物限量

（1）豆類極其製品：豆製品（豆腐、豆乾、乳豆腐、豆奶、豆漿）、干豆類（綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆）、豆苗、豆芽。

（2）肉類：家禽、家畜肉。

（3）水產類：草魚、鯉魚、鱈魚、比目魚、鱸魚、螃蟹、鰻魚、鱔於、香螺、鮑魚、魚丸、魚翅。

（4）蔬菜類：菠菜、筍（冬筍、蘆筍、筍乾）、豆類（四季豆、青豆、菜豆、豌豆）、海帶、金針、銀耳、蘑菇、菜花。

（5）油脂類及其他：花生、腰果、芝麻、栗子、蓮子、杏仁。

3、高嘌呤食物應禁忌

（1）豆類及蔬菜類：黃豆、香菇、扁豆、紫菜。

（2）肉類：家禽及家畜的肝、腸、心、肚與為胃、腎、肺、腦、胰、等內臟、肉脯、濃肉汁、肉餡等。

（3）水產類：魚類（雨皮、魚卵、魚乾以及沙丁魚、鳳尾魚等海魚）、貝殼類、蝦類、海參。

（4）其他：各類酒及啤酒

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內容來源佛山中醫院

圖片來源互聯網

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