「現場演講」天壇醫院張建國：核磁陰性癲癇外科治療難題何解影像學後處理技術顯曙光｜第十二屆全國功能神外會議

健康 07-29

神外前沿訊，7月29日上午，由中華醫學會神經外科學分會功能神經外科學組、王忠誠醫學基金會主辦，寧夏醫科大學總醫院神經外科、寧夏顱腦疾病重點實驗室承辦的第十二屆全國功能神經外科學術會議暨中華醫學會功能神經外科年會於在寧夏銀川立達深航國際酒店隆重召開。

大會主席、中華醫學會功能神經外科學組主委、首都醫科大學附屬北京天壇醫院張建國教授做學術報告《影像學後處理技術在癲癇外科應用的新進展》

發言要點如下：（未經發言者審核）

近幾年對致癇灶定位上，有兩個技術進步，一個是SEG立體定向腦電，另外一個就是影像後處理技術（可以參考[專訪]天壇醫院張凱：讓發病率很高的額葉癲癇不再「迷茫」影像學進步令其手術治療效果堪比顳葉癲癇）。今天向大家介紹一下影像後處理技術的進展。

1、核磁陰性是癲癇外科難題，導致30%難治癲癇患者無法手術，影像學後處理技術應運而生

先看影像後處理技術出現的背景，關於核磁（MRI）陰性癲癇的患病率，顳葉癲癇是最常見的癲癇，其大約30%是核磁陰性癲癇，額葉癲癇的也佔25%-45%；MCD是兒童第一常見的癲癇類型，也有20-30%是核磁陰性的。

各癲癇中心MRI陰性的難治性癲癇佔到20-40%，也有30%難治癲癇患者無法手術，其中最重要的因素就是MRI陰性。真實的核磁陰性患病率其實會更高。

單就FCD而言，影像學和預後是密切相關的，FCD I型多半是核磁陰性的，核磁表現為比較彌散，但FCD II型核磁表現為陰性或陽性，相對表現為比較局限。

看核磁陰性癲癇的預後，核磁陽性是提示癲癇預後良好的重要因素，陽性的顳葉癲癇的術後無複發率可高達90%，而陰性術後無發作率僅為65%。核磁陽性的額葉術後無複發率是72%，而陰性的僅為41%。Meta分析顯示，核磁陽性癲癇患者的術後無發作率是核磁陰性的2.5倍。

核磁陰性是癲癇外科最棘手的問題之一，針對真箇問題，影像學後處理技術應運而生。

2、PET與MRI融合，對癲癇細小病變能夠有更好的發現

影像數字化是影像後處理的基石，同時要明確我們要處理的對象是什麼。圖像是有像素組成的，像素放大後會發現是由數字構成，這些數字代表灰度值，越亮表明灰度值越大，不同灰度值構成了不同明暗對比。

有了灰度值的計算我們就可以進行皮層厚度的測量，包括皮層的分隔、皮層下核團的分隔，可以進行一些腦區的劃分，海馬體積的測量、皮層下核團體積的測量等等。

圖像融合是影像後處理的重要內容之一，但不僅僅是兩個簡單圖像的疊加。如果我們把PET和MRI進行融合時一定要進行空間的配准。目前可以做的PET與MRI融合，可能對細小病變能夠有更好的發現，在臨床中會更有價值。

舉例，PET和核磁分別檢測看不到陽性病變，但是PET和核磁融合後，可以發現低代謝區，有可能是可疑的致癇灶。

PET有豐富的灰度值，這麼大信息量我們同個肉眼無法提取，可以利用計算機輔助對灰度值進行直接的處理。

這方面的影像後處理技術很多，我們舉個例子是SPM-PET，也是PET和MRI融合，經過定量化的PET處理，可以發現更低的代謝區，把電極植入這個區域後，就記錄到是這裡是致癇灶的放電區，將其切除後，就取得了很好的治療效果。這就給我們提供了一個很有價值的信息：可以看到不同代謝區表現是不一樣的。

我們臨床上有很多原始影像數據，包括PET、核磁等，我們應用軟體對這些原始圖像進行影像後處理，得出了很多影像後處理的方法，對臨床上致癲灶定位有很大幫助。

3、VBM提高FCDII型檢出率，通過PET可以對顳葉癲癇進行分類

對海馬體積的測量，這主要應用於顳葉內側癲癇輔助定性診斷等，有文獻報道，自動化測量對MRI陽性的海馬硬化檢測率為95%，陰性診斷率13%。

另外一個技術是海馬錶面形態學分析，能夠顯示出海馬形表面態變化，對於MRI陽性的海馬變化可以看到，陰性也能看到細微的差別。

VBM技術還能提高FCDII型檢出率，相關研究顯示高達82%，FCDIIb的檢出率高達92%，傳統方法結合VBM技術可以對FCDIIa和FCDIIb的檢出率分別為94%和99%。而且這個技術還可以確定FCDII異常分布區域，提示我們FCDIIa多分布於腦溝的深部。

除了致癇灶定位，融合技術對顱內電極的準確性也有很大的幫助，

影像學後處理技術對癲癇理解，通過PET可以把顳葉癲癇進行分類，共四個分型外側型、內側型、雙側型和顳葉癲癇附加型。結果提示低代謝類型和預後有相關性，其中低代謝程度越高預後越好，而低代謝氛圍越廣預後越差。

FCD在PET和核磁融合下的分布特點，回顧分析了天壇-丰台94例FCD患者，我們看到在額葉以FCD II型為主，顳葉以FCD III型為主，島葉全部FCD IIa型，FCD I型核磁共振多數是陰性的，PET是可以辨認的；FCD IIa大部分也是核磁陰性的，但是PET辨認的程度不高，藉助融合技術可以有效的辨認。所有腦區PET可以提高對FCD的辨認，但是對於額葉和顳葉的效果是有限的，我們同樣可以藉助融合技術進行辨認。

根據融合後的圖像，我們可以把FCD分類為四型，包括溝底型、單溝回型、多溝回型等。通過分析發現非多溝回型的FCD對位於額葉，多溝回型多位於顳葉。

4、影像學後處理技術應用上的假陽性和假陰性問題

PET-MRI融合定位準確性最高達90%以上，診斷效率更加明顯，但也有假陽性和假陰性問題，比如PET-MRI融合沒有發現我們要找到的病灶，但是通過VBM技術確實能夠發現。所以PET-MRI融合在假陰性情況下可以用其他手段。

PET-MRI也有假陽性問題，比如發現低代謝區，我們通過別的手段沒有發現病灶，屬於假陽性。

PET-MRI融合應用上還有很多技巧，比如需要動態觀察，因為需要多個層面來看。

2016中華醫學會功能神經外科會議報道：

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[2016功能神外會議]陳玲: 帕金森病選擇DBS手術的四條絕對標準