肝移植在肝癌治療中的地位

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近年來由於加強了對重點人群的篩查工作和甲胎蛋白等腫瘤標誌物的臨床應用，許多小肝癌甚至亞臨床期肝癌得以被早期發現。手術技術的提高和先進手術器械的應用也使得肝臟手術已不存在所謂的「禁區」，更多的肝癌患者因此獲得了手術的機會。但由於患者肝臟儲備功能較差、腫瘤侵犯主要血管等原因，能接受肝切除治療者仍然只佔全部患者的30%左右。另外肝癌術後的複發率依然高達40～80%，所以雖然我國肝癌患者的預後有了顯著的改善，但術後的五年生存率即使在一些大的中心也僅僅接近50%。

通過肝臟移植治療肝癌的探索早在上個世紀六十年代就已開始。1967年7月23日，由美國教授實施的人類第一例成功的肝臟移植手術的受體就是一位肝癌患者。理論上肝臟移植可以去除原發的肝臟癌灶、消滅了潛在的多中心子灶和肝癌複發的「土壤」——病變肝臟，同時也一併治癒了肝硬化和門靜脈高壓症，因而移植術後的短期療效非常好。但隨著時間的推移，移植後的肝癌複發問題再次引起了大家的關注。與肝切除術後的情況不同的是，移植後的肝癌複發大都發生在肝外器官，如肺、骨或腹腔的轉移，主要與移植前已存在肝外微小轉移灶和手術操作可能引起的腫瘤細胞播散有關，另外移植後的免疫抑製劑治療可以使轉移灶的生長速度明顯加快。因此肝癌肝移植的遠期效果仍然較差，肝癌一度成為肝移植的相對禁忌症。

進入20世紀90年代，眾多學者深入研究了肝癌肝移植術後複發的高危因素，發現腫瘤的大小和個數、是否存在血管侵犯和肝外轉移灶、腫瘤細胞的分化程度是影響肝移植預後的關鍵因素，而早期肝癌肝移植的遠期複發率非常低。1996年,Mazzaferro等提出了著名的界定早期肝癌的《米蘭標準》:①單發腫瘤的直徑≤5cm，②或多發腫瘤少於3個且每個病灶的最大直徑≤3cm，③無大血管浸潤，④無淋巴結或肝外轉移。不久Yao等提出了UCSF標準,與米蘭標準的區別主要在前兩條:①單發腫瘤直徑≤6.5cm,②或腫瘤數目少於3個且最大直徑≤4.5cm,總的腫瘤直徑≤8cm。符合這兩個標準的肝癌可以認為屬於早期肝癌，此類患者肝移植術後複發率很低，5年生存率可達70%以上，與良性疾病肝移植受體的存活率相同。

目前外科界的共識是中晚期肝硬化合併早期肝癌的首選治療方法是肝臟移植，可以獲得明顯優於肝癌切除術的遠期療效。結合我國肝癌患者眾多的國情，部分超出UCSF標準的中晚期肝癌，如果尚沒有肝外器官的轉移和門靜脈主幹等大血管的癌栓，在供肝相對充裕的情況下也可以考慮進行肝移植。雖然術後複發率較高，但通過規範的隨訪和複查，早期發現轉移灶和及時治療，也可以最大程度的延長患者的生存時間和提高生活質量。

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