75歲以上老年人股骨粗隆間骨折重建釘內固定治療與股骨頭置換療效比較

療效比較

75歲以上老年人股骨粗隆間骨折重建釘內固定治療與股骨頭置換療效比較

蘇權 魏若曄 王文亮

721000 陝西省寶雞市，寶雞市人民醫院骨二科

[中圖分類號] R 687.3

[文獻標識碼] B

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.024

粗隆間骨折是老年人好發骨折之一，尤其是高齡合并骨質疏鬆的老人，輕微外力即可導致骨折。隨著社會的老齡化，其發病率呈上升趨勢。高齡老人多合并有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等內科疾病，臨床上處理難度大，傳統牽引保守治療需長期卧床，易並發肺部、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成及壓瘡等併發症，治療周期長，病人難以配合，牽引固定不可靠且發生髖內翻概率較高，近年來多主張手術治療。自2009年8月至2014年3月我們採用牽引床上閉合複位重建釘內固定及人工股骨頭置換治療高齡粗隆間骨折63 例，並對2 種方法的療效進行對比，現報道如下。

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資料與方法

1.1 一般資料本組63 例，男19 例，女44 例；年齡75～88 歲，平均(80.5±3.3)歲。受傷原因：上下台階摔倒19 例，滑倒22 例，交通事故14 例，其他8 例。分為2 組，內固定組35 例，年齡75～86 歲，平均(79.8±2.5)歲，Evans分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型12例；關節置換組28 例，年齡75～88 歲，平均(81.4±3.9)歲，Evans分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型11例。病人中合并高血壓29例，慢性阻塞性肺疾病15例，冠心病27例，糖尿病16例，腦卒中後遺症6例，帕金森病4例，老年痴呆5 例。合并≥2 種內科疾病者18 例。所有病例均為新鮮閉合骨折。2 組的年齡、Evans 分型差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法手術均在全麻下進行。內固定組：取仰卧位固定於牽引床上，C型臂X 線機透視下，牽引床牽引複位，以大轉子頂點為中心作縱行切口長約5cm，判斷大轉子頂點後於其偏內後側為進針點，用開口器鑽透皮質，透視下順行插入導針至股骨上段。根據病人骨質情況用軟銼進行不同程度的擴髓，暫不拔出導針，選擇合適的重建髓內釘順導針插入，注意插入髓內釘時避免粗暴，再次透視確認骨折複位滿意後，順股骨頸方向打入2 枚鎖釘，儘可能使近端的下方鎖釘沿股骨距方向，最後於遠端打入2 枚鎖釘。關節置換組：健側卧位，患側在上，取髖關節後外側入路，切口起於大粗隆下方約5 cm，沿股骨前緣向上經大粗隆頂端順臀大肌方向轉向後上方，切口長約8～10 cm。切開闊筋膜，分別將闊筋膜張肌和臀大肌向前後拉開，於腱部切斷外旋肌群，「T」形切開關節囊，截斷股骨頸，取出股骨頭。儘可能重建保留大粗隆，採取鋼絲張力帶捆紮固定，對於大小粗隆嚴重粉碎者應用加長柄。由小到大依次擴髓，安裝假體試模，各方向活動髖關節無脫位，取出假體，大量生理鹽水沖洗股骨髓腔，放置髓腔遠端塞子，注入骨水泥，插入股骨柄假體，確保前傾角15°～20°，用骨水泥重建股骨距，安裝雙動股骨頭假體並複位。

1.3 術後處理術後給予靜脈滴注頭孢二代抗生素48 h，術後48 h 拔除切口引流管，常規皮下注射低分子量肝素鈣抗凝，內固定組術後2～3 周扶拐保護下地，關節置換組術後1～2 周下地負重。

1.4 觀察指標觀察並記錄2 組病例手術時間、術中出血量，應用Harris 評分評價髖關節功能。

1.5 統計學分析採用SPSS 21.0 統計軟體進行統計學分析。計量資料採用均數±標準差(±s)表示，2組間比較採用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

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結果

術後內固定組有1 例第2 天死於心臟疾病。內固定組的手術時間長於股骨頭置換組，但術中出血量少於關節置換組，2 組間比較，差異均有統計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)。2 組髖關節功能Harris 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。典型病例X 線片見圖1、圖2。

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討論

粗隆間骨折為最常見的髖部骨折，約佔髖部骨折的50%，而其中50%～60%為不穩定型骨折^[1]。對於高齡老人，長期卧床易發生墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓形成等併發症；同時，長期卧床，病人需承受巨大的心理壓力，近年來多主張早期積極手術治療。高齡髖部骨折病人因大多合并慢性內科疾病，在本組病例中，合并≥2 種內科疾病多達18 例，術後有1 例死於心臟疾病。因此，術前對重要臟器的功能作出正確評估及充分的調整是避免發生早期併發症的關鍵。重點關注心肺功能，常規行心電圖、心臟超聲及血氣分析檢查，必要時對患有心臟疾病的行24 h動態心電圖檢查，監測血壓、血糖，術前需加強營養，必要時輸注人血白蛋白或血漿。指導病人作深呼吸、練習咳嗽，排痰，術前即採取措施預防墜積性肺炎，合并有慢性阻塞性肺病的病人常規給予霧化吸入，促進排痰，保證呼吸道通暢改善肺通氣。髖部骨折病人是發生深靜脈血栓的高危人群，對於入院時已卧床較長時間的病人高度警惕下肢深靜脈血栓形成，術前應常規行血管彩超檢查。入院後指導病人行患肢股四頭肌舒縮功能鍛煉，穿彈力襪及皮下注射低分子肝素鈣等措施預防下肢深靜脈血栓形成。

手術治療方式主要有內固定治療及人工關節置換。對於Evans Ⅰ、Ⅱ型穩定型骨折，動力髖螺釘被認為是目前治療粗隆間骨折的金標準^[2]。內側壁破壞的不穩定型粗隆間骨折，釘板系統面臨固定不牢靠及內固定失敗等風險，而髓內固定系統有效減少力臂，能有效地控制旋轉及骨折的短縮，大大提高固定的可靠性，同時滿足早期下地活動的要求，對於不穩定型的老年粗隆間骨折，髓內釘固定治療可取得滿意的療效，有效減少內固定相關併發症^[3]。目前應用於股骨粗隆間骨折的髓內固定系統有Ender 釘、Gamma 釘、PFN、PFNA、重建交鎖髓內釘及Intertan 髓內釘等。Emily等^[4]研究發現在絕大多數股骨粗隆間骨折的治療中DSH 與頭髓釘的療效大致相同，但頭髓釘日趨成為大多數醫生的首選，因其易於操作，或有更好的固定效果，或者是因為其生物力學上優於DSH。PFNA 是治療各種類型粗隆間骨折較理想的內固定方式，股骨粗隆間骨折的髓內固定應以PFN 或PFNA 為首選。儘管如此，重建型髓內釘廣泛用於股骨粗隆間骨折，尤其廣泛用於股骨幹骨摺合並股骨近端骨折，主釘曲度接近股骨的生理彎曲，釘尾可達股骨遠端，有效分散應力，減少內固定周圍骨折可能性，近端有2 枚鎖釘順股骨頸方向打入，具有較強的抗旋轉及剪切能力，固定牢靠，甚至無需重建內側骨皮質，有效防止髖內翻畸形。

高齡粗隆間骨折，絕大多數合并不同程度的骨質疏鬆，內固定治療仍面臨內固定失效的風險。應用水泥型股骨假體術後獲得即刻穩定，可迅速恢復患肢功能到損傷前的水平，縮短卧床時間，儘早下地負重行走，避免長期卧床引發的併發症^[5]，並避免因內固定失效所致的畸形癒合或骨不連。楊子來等^[6]研究認為高齡股骨粗隆間骨折治療首選內固定，對合并骨質疏鬆、不能耐受長時間卧床及骨折不穩定者可選擇人工股骨頭置換術，但不能替代內固定術。童偉等^[7]認為人工雙極雙動半髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折具有恢復快、下地時間早及術後併發症少的優點。

對於患有老年痴呆或伴有腦卒中後遺症的病人，依從性較差，內固定治療有較高的風險。有研究報道，人工股骨頭置換治療腦卒中後老年股骨粗隆間骨折在降低圍手術期併發症發生率、縮短術後下地時間及改善髖關節功能方面較髓內固定有優勢^[8]，股骨頭置換不失為治療不穩定型股骨粗隆間骨折的一個較好選擇，但終究不能代替內固定術^[9]。

在本組病例中，內固定組的手術時間明顯長於股骨頭置換組，但其出血量明顯少於股骨頭置換組，閉合複位內固定具有創傷小減少出血的優點，而手術時間長與手術操作熟練程度、術中牽引複位及透視等因素有關。Harris 評分作為評價髖關節功能的一個較好指標，末次隨訪發現內固定組和關節置換組的Harris 評分差異無統計學意義，閉合複位重建釘內固定及人工股骨頭置換這2 種方法均能較好處理高齡股骨粗隆間骨折。對於骨質較好，年齡＜75 歲及平素生活自理能力較好的病人主張行內固定手術；而對患有較嚴重骨質疏鬆，年齡＞75 歲，不穩定型骨折或合并有腦卒中後遺症及老年痴呆的病人，人工股骨頭置換術是一種較好的選擇。

[參考文獻]略

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