正確使用止瀉藥物，和急性腹瀉說 bye bye！

希波格拉底時代，腹瀉這個名詞就被用來定義異常頻繁地排出稀便，是一種常見的臨床癥狀。正常人每日排便一次，重量為 150～200 g，含水分 60%～85%，少數人每 2～3 日排便一次或每日排便 2～3 次，但糞便成形，也屬於正常情況。

而腹瀉則是指排便次數明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄，水分增加，患者一般描述為排便次數增加或大便呈稀水狀，常伴有排便急迫感及腹部不適或失禁等癥狀。臨床上常以每日大便重量超過 200 g 作為腹瀉的客觀指標。

圖 1 正常人每 24 小時約有 9～10L 液體進入空腸，小腸可吸收 80%～90% 的液體，僅有 1.5L 左右經結腸吸收後，最終僅有 100 mL 水分隨糞便排出（圖片來源於《Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease (9th)》）

即當小腸或結腸的吸收減少或分泌增加，24 小時糞便量超過 200 g 時，可導致腹瀉。

引起腹瀉的原因有很多，其常見原因之一是感染，下圖顯示了腹瀉所有可能原因及不同的分類。

圖 2 腹瀉的病因及分類（圖片來源於《奈特消化系統疾病彩色圖譜》）

腹瀉是一種癥狀，應針對病因進行治療。但相當部分的腹瀉要根據其病理生理特點給予對症和支持治療，即糾正腹瀉引起的水電解質紊亂和酸鹼平衡失調。

病因治療

1. 大部分病毒、細菌、寄生蟲感染引起的腹瀉是急性腹瀉

腹瀉持續時間一般不超過 14 日，需根據病原體進行治療。因大部分急性感染性腹瀉具有自限性，故對於病程較短且感染因素沒有明確的腹瀉不建議使用抗菌藥物。如腹瀉持續數天至一周，可應用喹諾酮類藥物治療。

2016 年美國胃腸病學會（ACG）發布的成人急性感染性腹瀉的診斷、治療和預防臨床指南（以下簡稱指南）中推薦的旅行者腹瀉抗菌藥物使用方案如下：

表 1 急性腹瀉抗菌藥物治療推薦

a．抗菌方案可聯合洛哌丁胺，起始劑量 4 mg，以後每次不成形便後 2 mg，每日最大劑量不能超過 16 mg；b．如 24 小時後癥狀不能緩解，完成 3 天的抗菌治療療程；c．作為東南亞和印度治療耐氟諾喹酮彎曲桿菌或其他地區治療疑似彎麴菌或腸毒性大腸桿菌的經驗性一線治療方案；d．痢疾或發熱性腹瀉的首選方案；e．如臨床考慮為彎曲桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌或其他原因引起的侵襲性腹瀉，不要應用該葯。

2. 其他病因引起的腹瀉：

對於乳糖不耐症和麥膠性乳糜瀉，需分別剔除食物中的乳糖或麥膠成分；

高滲性腹瀉需停食高滲的食物或藥物；

膽鹽重吸收障礙引起的腹瀉可用考來烯胺吸附膽汁酸以止瀉；

膽汁酸缺乏所致的脂肪瀉，可用中鏈脂肪代替日常食用的長鏈脂肪等。

對症治療

1. 嚴重的非感染性腹瀉需用止瀉藥進行止瀉

表 2 常用止瀉藥

2. 脫水

脫水是很多腹瀉患者，尤其是兒童，體弱者和老年人的死亡原因之一。僅通過簡單的口服補液的方法就能夠安全和有效地治療 90% 以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉。

口服補液鹽（ORS）是葡萄糖和多種無機鹽的混合物，甚至在排便量很大的時期，也可以在小腸被吸收，補充經糞便丟失的水分和電解質。

可以建議患者在家庭中使用 ORS 液或其它液體來預防脫水。其給液量的一般原則是：患兒或成年患者願意喝多少就給多少，直到腹瀉停止。作為參考，每次稀便後，應給與：

2 歲以下兒童：50～100 mL（1/4-1/2 大杯）液體；

2～10 歲兒童：100～200 mL（一半到一大杯）液體；

更大年齡的兒童和成人：滿足他們想得到的量。

3. 對於嚴重營養不良的患者，需給予營養支持

谷氨醯胺與腸粘膜的免疫功能、蛋白質合成有關，是腸粘膜細胞所特需的氨基酸。故對於瀰漫性腸黏膜受損的患者，在補充氨基酸時應注意補充谷氨醯胺。

4. 此外，ACG 指南中指出

除抗菌藥物相關疾病外，不推薦成人急性腹瀉患者使用益生菌或益生元（強烈推薦，證據級別中等）

次水楊酸鉍劑（BSSs）可控制管理排便的急迫感，有助於緩解輕中度旅行者腹瀉患者的發作（強烈推薦，證據級別高等）

對接受抗菌藥物治療的旅行者腹瀉患者，輔助給予洛哌丁胺可有助於減少腹瀉持續時間病增加治癒機會（強烈推薦，證據級別中等）

臨床兇險，不會用藥怎能行？

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編輯：於昉

題圖：視覺中國

參考資料：

1. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, andPrevention of Acute Diarrheal Infections in Adults .Am J Gastroenterol advance online publication, 12 April 2016; doi:10.1038/ajg.2016.126

2. 林三仁. 消化內科學高級教程.人民軍醫出版社

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