劉清泉：急症是中醫真正的優勢

劉清泉，首都醫科大學附屬北京中醫醫院院長，兼任北京市中醫研究所所長，中華中醫藥學會急診專業委員會副主任委員，國家中醫藥管理局急診重點專科協作組組長，衛生計生委突發事件衛生應急專家諮詢委員會委員、北京市中醫急診質控中心組長。長期從事中醫急診一線臨床工作，多次參與SARS、甲流、登革熱、禽流感等救治與指導工作。

急症是中醫真正的優勢

中醫在急診中的作用不大，救急主要靠西醫，中醫的優勢在慢性病。西醫界這麼認為，中醫界抱有此想法的也大有人在。對此觀點，中醫急診出身的北京中醫醫院院長劉清泉說：「這種認識雖比較普遍，但有失偏頗，並且是非常片面和表淺的」，「如果真正深入ICU，真正參與SARS、甲流和登革熱等烈性流行病的救治，就會發現，如果沒有中醫藥的介入，那簡直不敢想像，將多死多少人，將有多少危重病人一直陷於危重的狀態而不能逆轉!」

劉清泉說，這樣的例子很多，如休克後胃腸功能不全，西醫沒有什麼好辦法。中醫通過辨證論治，鼻飼中藥、中藥灌腸、艾灸、針刺等，效果很不錯，有些都出乎意料。那些曾認為中醫是瞎摻和的西醫危重病專家，看到這些中醫藥介入的效果也都點頭稱讚。再如危重患者往往涉及多臟器功能不全，如重症感染，可能休克、合并腎功能不全、胃腸功能不全、凝血功能障礙??這時不只是抗感染、利尿那麼簡單，要考慮整體情況、病理生理改變，從而選擇對患者最有利的治療。這符合中醫的整體思維模式，且整體改善危重病人的體質和抗病能力是中醫的強項。中醫的思路很符合急危重症救治的特點——治療不是必須把邪氣趕走，而是把表裡內外、氣血陰陽、臟腑經絡之間關係協調好，達到「陰陽自和，必自愈，故不戰、不汗出而解也」。

劉清泉指出，人們之所以覺得中醫在急診中作用不大，是因為上世紀以來西醫急救技術比較突出，但中醫在這一領域也絕不是或有或無，只是由於多種原因，中醫藥介入急診的程度不如以前，從事中醫急危重症研究的人減少很多。

「我個人認為，中醫治療急症的效果不亞於慢性病，中醫真正的優勢不在於慢性病，而在於急症」。中醫治慢性病也好，治危急重症也好，都是要辨證精準，而急診更考驗醫生的果敢，難度大，但並不能就說效果不大。劉清泉告訴記者，10多年前，曾治療一個瀕臨死亡的80歲老太太，她當時心跳已十分微弱，似有似無，用紅參急煎，掰開老人的嘴巴將葯灌服下去，大概三五分鐘的時間，老人的臉色轉過來了，眼皮動了一下，脈搏逐漸有力。大劑量的人蔘、附子，用對了，確有良效。「這件事情眾人都感到吃驚，也使我重新認識中醫藥的力量。」

中醫重大突破都與急危重症密切相關

歷史上，中醫學術幾次大的飛躍和發展最為繁榮的幾個階段，都與中醫藥治療急危重症密切相關。大家都知道《傷寒論》和六經辨證的重要意義。《傷寒雜病論》序中所言從一個側面反映《傷寒論》所治疾病多是急危重症，促成了張仲景首次提出六經辨證的思路。晉代葛洪的《肘後備急方》記述的是治療各種急危重症的單方驗方，此書是中醫第一本急救手冊，急危重症的用藥、處理方法都囊括在內，其中一些治法是非常有效的。金元時期，中醫的發展空前繁榮，但最為突出的還是對於危重病的治療。李東垣和補土學派的產生，也是因為當時爆發了嚴重的胃腸流行病（土疫）。中醫學發展的另一個飛躍是在明清時期溫病學說的興起。溫病當然也屬於急危重症的範疇。可以這樣認為，從六經辨證的形成到金元四大家在學術上的發展，再到溫病學派中衛氣營血、三焦辨證學說的創立，任何一種對於中醫學來說具有劃時代意義的辨證方法的確立，都是根源於急危重症的治療。

近百年，尤其是上個世紀四五十年代以後，整個中醫的發展並不是很快，從某種意義上說中醫的療效甚至在退化。究其原因，很重要的一點就是中醫的研究對象搞錯了，重點放在了慢性病的治療上，忽略了中醫真正的優勢——急危重症。

好在近年來，國家很重視中醫急診的發展，在學科建設、組織機構、教材、人才培養上做了很多工作。一些有識之士已把研究轉移到急危重症上來。

現今中醫在急診領域仍有重要地位

隨著抗生素和急救技術、儀器的出現，使西醫急救能快速且立竿見影，這確實是事實，也是大家覺得中醫急救落後的原因。事實上，感染性疾病的病死率雖明顯下降，但臨床出現了大量的耐葯菌株，尤其是一些重症感染用抗生素後出現的一些不良反應、二重感染、耐葯等情況，西醫暫無解決辦法，這正是中醫值得深入研究的問題。我們發現，通過中醫藥的介入，二重感染和不良反應等問題能得到很大改善，甚至對耐葯菌群也有一定影響。中醫對於出血類疾病，尤其是中等量出血具有優勢，特別是潰瘍類、腫瘤晚期的出血，通過中醫治療可很快止血，而西醫就缺少卓有成效的方法。

另外，重症哮喘、急性呼吸衰竭，尤其是慢性呼吸衰喝急性發作，中醫也有很多行之有效的方法。呼吸衰竭首先考慮上呼吸機，但上機後會出現離線困難、感染及營養問題等等，這些都是機械通氣不能解決的，病人可能因這些問題使機械通氣失敗而死亡。對此，正確使用中醫藥，採取補中益氣類中藥，可減少上機的比例、縮短上機時間、減少併發症的發生。在中西醫結合領域如通腑瀉下治療急腹症，在急性心肌梗死、心衰的治療中，中醫都有確切的療效。可見中醫在急症治療的多個領域都有重要地位和確切療效。

中醫急診弱化有多種原因

現今，中醫急診弱化的現象有多種原因。如歷史上分科不細，很多中醫都有機會接觸急危重症患者，積累了很多經驗，過去中醫治療急危重症比較普遍，很多名醫都有起死回生的病例。但現在分科太細，影響中醫急診的發展。

再如責任的問題，一個心衰的患者單用西醫搶救沒有成功，大家覺得理所應當，但是單用中藥，沒有採用西醫的方法，病人死了，恐怕要擔很大的責任，尤其是現在這樣的醫患關係背景下。

這種情況極大地限制了中藥的使用，還有中藥藥效的觀察研究。還有一些急救中成藥如丹參注射液等，被一些西醫醫生使用，當然是沒有辨證使用，療效自然就很難保證，有人就會認為是這個葯不好，實際上是沒有用對，沒有按照中醫的理法方藥用葯而已。還有個別中醫大夫看到肺炎就加清熱中藥，看到冠心病就加活血化瘀中藥??這種現象根本問題還是沒有真正掌握中醫思辨能力，只是低層次的模仿而已。

此外，就是中醫急診確實很考驗醫生的功力，生死有時候就一瞬間，用藥對與不對，結果大相徑庭。所以急診中醫一定要打好紮實的基本功，要掌握西醫的急救技術，還有中醫的基本功，無論多麼危急，無論多麼複雜，都要堅守中醫傳統的理法方葯及辨證體系，這是中醫的靈魂，就是所謂的萬變不離其宗。劉清泉說，相繼邀請一些名老中醫參與中醫急診的會診、定期查房、指導等，就是要加強急診治療中的純正中醫成分。中醫自己要增強自信，如果用中醫思維診治患者時有畏懼心理，不敢大膽用中醫藥，這樣就會形成惡性循環，從而導致中醫診治能力提升緩慢。而要改善這種局面不僅需年輕中醫不斷的自身學習，還需中醫教育、繼續教育的改革。相信中醫在急危重症的優勢會被越來越多的人認識到。

柴瑞靄：中醫急診要堅持中醫思維

柴瑞靄，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室專家。2016年在北京中醫醫院順義醫院急診與重症醫學科成立柴瑞靄名醫工作室。曾參與2014年「中醫藥治療登革熱診療方案」的制定和重病會診。同年參與制定「中醫藥治療埃博拉出血熱專家指導意見」等。治學淵源靈素，旁及各家，並傳承其父柴浩然的學術思想，擅治外感熱病、急危重症及疑難頑怪病。

「在急診中，中西醫各有其優勢，也應各佔一席之地。但目前，在很多中醫院，中醫急診只是一些西醫的急救措施加上中醫的一些急救成藥如安宮牛黃丸等，堅守中醫理法方藥用葯的少之又少，這種中醫急診陣地縮小、優勢萎縮的現象，是值得深思的。」對急危重症有豐富診療經驗的中醫專家柴瑞靄對記者說。

中醫在急診中的作用不可忽視

自古以來，中醫藥防治急危重症和急性外感熱病（急性傳染病）的效果和優勢是毋庸置疑的。在中國疫病史上，許多次疫病流行因中醫的有效防治，都在有限的地域和有限的時間內，控制了疫情的蔓延，從來沒有發生過像西班牙大流感那樣，一次就死亡上千萬人的慘劇。這都要感謝充滿智慧的祖先和中醫藥。東漢末年的寒疫，使張仲景確立了六經辨證體系，拯危重於頃刻，救黎民於水火。明末清初吳又可在瘟疫盛行時代創立溫病學，著成《溫疫論》。而後治外感熱病大家輩出，如葉天士、吳鞠通、王孟英、薛生白，創立衛氣營血及三焦辨證體系。

就拿新中國成立後的幾次流腦來說，中醫的療效也都達到很高水平，中醫並不因無微生物學說而束手無策，這一點大家有目共睹：1956年夏秋石家莊流行乙腦，中醫診為「暑溫」，主以清暑泄熱的白虎湯，將療效發揮到極致；1957年北京流行乙腦，中醫辨為「濕溫」，當時著名老中醫蒲輔周制定「通陽利濕」治則，療效高達90%；1958年廣州流行乙型腦炎，鄧鐵濤亦參加救治，中醫辨證為「暑熱伏濕」，依此制定治療原則，治癒療效亦高達90%。

柴瑞靄的父親柴浩然早年堅守工作在基層，在上世紀50、60年代，在缺乏西醫支撐的情況下，單純中藥治療急性外感熱病和急危重症，效果也很好。如治急性闌尾炎患者，用一劑大黃牡丹皮湯腫消痛解；治療一個宮外孕患者，從「內崩」「積聚」論治，免於手術之苦。對於流腦、病毒性痢疾，用中醫藥療效皆佳。柴瑞靄說：「這些是我親眼所見和親身閱歷，所以我對中醫治急症的療效是非常肯定的。2003年春爆發SARS，中醫發揮了不可替代的作用。」

中醫急診陣地正在縮減

雖然歷史上治療急危重症大家不絕於世，但是不得不承認，目前中醫治療慢性病的優勢仍然保存，但治急危重症的空間卻越來越小。

「針對這一現狀，很多人都認為中醫在急診的作用不大，急診主要還是靠西醫。這是一種誤區。中醫在急診中療效不容忽視，過去是，現在也仍有很好的療效和很大的潛力。造成這種弱化的原因是多方面的，作為一個長期在基層工作的中醫，一個現在經常親臨急診一線的醫生，我對此是深有感觸的。」柴瑞靄說。

現今分科過細不利於全科醫生和整體思維的發展。慢性病病程較緩，病機相對穩定，臨床上可分型論治，過細的分科不太影響中醫對慢性疾病的治療，而急危重症病情較重，變化最速，救治上常需整體把握，辨證論治。由於當前分科越來越細，割裂了中醫整體思維，中醫急診的優勢和療效沒有被發揮出來。

現代科技對中醫急救衝擊很大。一百年來西方文化科技的傳入，在推動中國取得劃時代進步的同時，也給中國傳統文化、科學帶來了巨大的衝擊。本來中醫和西醫兩種醫學體系，各自都有著完備的理論和技術體系，本應該各自按照自己的自身科學發展規律，在中醫急診治療中優勢互補，互相配合。但在現代科技的衝擊下，一些人產生了重西輕中和「以西律中」的傾向，使中醫學一定程度上被西化，不能完全遵照中醫自身發展規律教學、臨床、科研等，失去了它本來不可替代的特色和優勢。

中醫臨床上失去了整體辨證思維，在治療急性外感熱病和急危重症方面沒有了平台，其優勢在弱化，範圍在縮小，中醫不能發揮治療急危重症的優勢不言而喻。

柴瑞靄說：「中醫若不能很好地發揮它的優勢，就會逐漸淡出人們的視野，進入被遺忘的角落，儘管中醫治療急危重症的理論體系完整，經典原著還在，但她逐漸退出了這個平台。缺少能掌握辨證施治和嫻熟臨床技術的人，還能被公認嗎？中醫急症能不走下坡路嗎？」

中醫急診要堅持中醫思維

急危重症發病特點是發病急，病情重，傳變快，稍有延誤，危象立呈，因此中醫認為治療急危重症及急性外感熱病，都離不開中醫的整體思維。堅持用整體的科學思維方法治療疾病，把人看作是一個有機的整體，並重視人與自然的統一。

柴瑞靄說，他曾在長夏會診一例西醫確診的流行性乙腦，病程四天，患者高燒不退（體溫40℃），面色潮紅，嗜睡明顯，時有抽風，神智煩躁，身拘急沒有汗，舌紅苔白，脈浮弦數，右寸小緊。根據當時酷暑炎熱的氣候特點，認為盛夏炎熱，天暑下迫，地濕上蒸，貪涼露宿，而致暑濕挾風，寒束暑閉，迫及心營，方用《溫病條辨》新加香薷飲合《外台秘要》紫雪丹加味（香薷10克，扁豆花12克，厚朴10克，金銀花20克，連翹15克，羚羊角粉5克，鉤藤12克，白僵蠶10克，紫雪丹3克），1劑熱退，轉危為安。急症的治療，若辨證準確，效果就立顯。

2014年廣州夏秋季流行登革熱，9月下旬柴瑞靄趕赴廣州第八醫院，共同制定「2014年版廣州登革熱的治療方案」，並且深入病區對危重患者進行會診，柴瑞靄所在的治療組據廣州8～9月仍高溫多熱，暴雨不斷，蚊蟲滋生的特點，認為此登革熱發病特點以暑濕或暑兼寒濕最多，暑熱、濕溫次之。柴瑞靄所在的治療組會診的5例患者分別診為：案1暑兼寒濕，用新加香薷飲加藿香、佩蘭合三仁湯；案2暑熱迫營兼濕熱挾滯，用透熱轉氣法合升降散、保和丸；案3暑熱挾濕，用升降散加銀花、連翹、荷葉合通腑瀉實、疏化中焦藥物；案4暑熱後期，餘熱不清，用薛生白五葉蘆根湯加味；案5暑熱傷脾兼熱入營血，用甘淡養脾、益氣護陰法合清氣透營、涼血止血法。

5例患者中4例次日早晨體溫正常，1例次日早晨體溫明顯降低，傍晚體溫正常。顯示了中醫在急性外感熱病中的優勢。

通過多次參與會診，柴瑞靄體會到，西醫雖在疫病防治中發揮了積極作用，但也有一定局限性。西醫的方法主要著眼於登革熱和埃博拉病毒，首先是將病毒從病體中分離出來，再研究針對它的藥物，或製造能殺死或滅絕病毒的疫苗。這種理念面臨兩個挑戰：一是病毒在疾病的傳播過程中變異太快，我們的研究跟不上；二是在體外試驗中把能殺滅病毒的藥物用於人體，總是有這樣或那樣的副作用。

中醫把著眼點放在患者本身，也就是將如何殺滅埃博拉病毒轉化為如何救治因感染埃博拉而患病的人，針對人體感受疾病所表現出的證候，用辨證的思維推演病機，制訂治則，以不變應萬變，減輕機體反應，極大調動人體抗病能力和自愈能力，使疾病獲得痊癒，如此把防治疫病複雜的問題簡單化。柴瑞靄強調，在救治急性外感熱病患者時，要注意把握參合天時，注重季節，審時度勢，知常達變，可出險入夷。急危重症在臨床中瞬息萬變，故一定要抓住病機變化的一瞬間隨證應變，否則治療的時機就會轉瞬即逝。因此，在面對急危重症時，重抓主證，他推崇經方之剽悍迅猛，藥專力宏，每使沉痾頓起。

所以，急診醫生要多臨床，勤思考，堅持中醫思維，增強信心，而信心來源於見多識廣，隨著積累增多，對病機的認識更加清晰，辨證更為準確，熟能生巧，心中有一些章法，面臨壓力和緊急時，也不會慌亂，心中的定力較大。

我們期待中醫治療急危重症和急性外感熱病的新模式、新機制，多成立急危重症中醫工作室、工作站，真正實現中西醫優勢互補，將中醫治療急危重症和急性外感熱病的優勢發揮到極致。

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