膝關節怎樣觸診

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醫師在觸診檢查中講求觸壓的層次、部位，指壓的方向、力度及指下的組織在特殊動態下的變化情況，從而認真地體會壓痛範圍的大小、深淺，有無結節、索條、凹痕、凸出、粗澀、硬韌、鈍厚、以及激發現象。通過觸診所得到的詳細資料，並參考其它的資料進行認真地綜合分析，從而顯著地提高了臨床診斷的準確性。將膝部觸診分成膝前部、膝後部、及內側部和外側部四個部分進行操作分析，以供同道及初學者參考。

1、膝前部觸診

膝關節前部最突出的標誌是髕骨，諸多的組織結構與髕骨相關，臨床觸診可以將其比作一個錶盤，這種方法可以稱作錶盤樣觸診法。

敘述起來直接而方便(圖一)。

(1)翹髕法觸壓髕骨周緣。

在膝關節伸直位，並完全放鬆的姿態中，一手下壓髕骨的一側，即可使髕骨的另一側翹起，同時用另一手的拇指或食指在髕骨周緣向對側頂推觸壓並體會指下有否腫脹及凸凹不平，或是纖維剝離感(或是大米粒大小的粒狀或囊狀)的壓痛，均為附著於髕骨周緣勞損的陽性表現。

A.如圖，壓痛點在10~2點(髕底)處，是股四頭肌腱附著區，除確定是否是股四肌腱附著部損傷外，提醒應全面檢查四頭肌腱及腱腹交界處有否壓痛出現。

B.如圖，壓痛點在8~4點(髕尖區)處出現，應是髕韌帶起點損傷。

提醒注意要進一步檢查，髕韌帶的其它部位有否陽性表現，並要與髕下脂肪墊炎及膝橫韌帶損傷相鑒別。

C.如圖，壓痛點在8~10點或2~4點(髕內、外側區)處出現，是髕骨內外側支持帶的附著區。

內、外側支持帶是股四頭肌腱在髕骨兩側的延續部分，亦稱內、外側斜束，橫束在其深部。

再進一步向深層觸壓可以觸及股骨滑車的內、外側嵴及股骨內、外側髁，檢查中應與橫束的損傷，滑車軟骨損傷和滑車嵴的骨刺相鑒別。

(2)髕下區觸診

髕下區的範圍比較局限，約25~30cm2。

其中包括淺層的髕韌帶及其深層的髕下脂肪墊和再深層的膝橫韌帶及關節間隙中的半月板前角和包繞半月板的冠狀韌帶前部(圖二)。

A.髕韌帶

髕骨周緣8~4點是髕韌帶起始區。

髕韌帶越過其下的髕下脂肪墊止於脛骨結節。

髕韌帶的勞損可在髕韌帶上觸到縱向的延其走行相同的條索狀淺壓痛，可用髕腱緊張試驗明確診斷。

髕腱緊張試驗：

在伸膝位放鬆狀態下觸壓髕韌帶及脂肪墊，如果出現壓痛，再令其收縮股四頭肌使髕腱緊張，再按壓髕韌帶，如疼痛減輕為病在脂肪墊，若疼痛如初或加重為病在髕韌帶。

B.髕下脂肪墊

髕下脂肪墊損傷不僅在髕腱下出現壓痛，而且也同時出現在其兩面側的內、外膝眼處。

除髕腱緊張試驗可以協助診斷外，觸壓內、外膝眼處，體會指下圓鈍的腫脹範圍並配合膝關節屈伸活動，診斷會更加清楚。

另外，在其圓鈍腫脹範圍之外出現壓痛應考慮其它組織，如滑膜皺襞和斜束損傷。

C.膝橫韌帶

膝橫韌帶位於脛骨平台前區，是連接內、外側半月板前角的短橫韌帶，實際應視為包繞半月板的冠狀韌帶延續部分。

具有穩定兩側半月板前角的作用，一般狀態下其癥狀與髕下脂肪墊損傷相同，很難與髕下脂肪墊損傷相區別，常需經關節鏡檢查方可確診。

臨床觸診時(在輕度髕上脂肪墊損傷或無損傷的情況下)，伸膝放鬆態深壓內膝眼穴處，透過髕下脂肪墊可觸及1cm×2.5cm的橫向條索樣壓痛區。

嚴重的膝橫韌帶斷裂(極少出現)多伴半月板損傷，可行手術治療。

D.冠狀韌帶

冠狀韌帶是包繞半月板的韌帶。

半月板的外側面借冠狀韌帶疏鬆附著於脛骨髁的邊緣。

因其隨半月板的運動而運動，所以在屈膝位可隨半月板後移進入關節間隙而不易觸及。

若冠狀韌帶損傷，伸膝位時多可在內側關節間隙前部觸及腫脹的橫形壓痛區，此壓痛會在屈膝位減輕或消失，隨膝關節的伸直過程，其腫脹的壓痛區漸漸出現並隨膝關節完全伸直而加重。

E.膝關節腫脹

膝關節急、慢性損傷及其它病變均可造成關節腫脹。

關節積液捫之有波動感(浮髕試驗陽性)。

慢性滑膜炎滑膜增厚，可捫及關節囊韌性增加並有廣泛的肥厚感。

絨毛結節性滑膜炎觸之軟如海棉。

在關節間隙出現局限性腫脹並有囊性感者多為半月板囊腫。

關節內積液，浮髕試驗陽性者，證明關節積液多於6ml。

少於6ml者浮髕試驗可顯示為陰性。

關節積液少於6ml者可用積液波動試驗進一步檢查。

積液波動試驗：

檢查體位與浮髕試驗相同。

檢查者用手掌推按髕上囊由上向下，同時用該手拇指或用另手的手指交替快速按壓髕韌帶兩側的內、外膝眼處，若感受到波動感為陽性。

2.膝內側部觸診

膝關節內側的主要解剖結構是股骨、脛骨的內側髁以及鵝足腱和內側副韌帶。

觸診可按照骨性標誌做為檢查基礎(圖三)。

A.內側股脛關節間隙

股骨內側髁和脛骨內側髁之間，形成了內側股脛關節，關節之間是內側半月板。

冠狀韌帶包繞於內側半月板的內側。

膝關節伸直位，沿髕尖劃一水平線，此線即內、外側股脛關節間隙的體表範圍，以檢查右膝關節為例，檢查者立於患者健側，右手拇指按壓於緊張的髕韌帶內側1.5cm處，左手扶持小腿後部做膝關節伸屈運動。

拇指可以感覺到其近側為股骨髁滑車關節面，其遠側為脛骨平台前面的脛骨斜嵴(其深部為脂肪墊的內側緣)，沿這個觸壓點再慢慢向後移動便可以體會到內側股脛關節的運動狀況。

內側半月板是內側股脛關節中的軟骨墊，被附著於脛骨平台邊緣的冠狀韌帶包繞，並隨半月板的前後運動而產生活動。

因此在關節間隙捫到的軟組織不是半月板，而是冠狀韌帶。

在此觸及1cm2左右的強痛性結節，多為半月板損傷的壓痛點。

界時應配合特殊檢查如研磨提拉試驗協助確診。

大於1cm2的弱痛性結節多為半月板囊腫的陽性體征。

若在脛骨平台周緣或股骨髁周緣觸及的隆凸性壓痛多為其增生性骨贅。

此類骨贅多發生於骨性關節炎者，而且常隨內側關節間隙變窄程度而增大。

B.內側副韌帶鵝足腱

膝關節內側副韌帶，為內側關節囊的加厚部分，起於股骨內髁，越過關節間隙，止於脛骨髁的內側面，位於脛骨關節面之下約2-4cm處，其前部纖維縱行向下約10cm，止於鵝足下約2cm處。

軟組織在骨骼的附著點只是個習慣的解剖學名稱。

在觸診中應將這個點視為一個區域範圍，只有把附著點當成一個區域來觀察時，在針刀治療中才更有實際意義。

在觸診時不但要觸及相關組織的起點與止點，還要檢查其移行的部位及鄰近組織才夠全面。

組成鵝足的縫匠肌、股簿肌、半腱肌的3個腱合稱為鵝足腱，膝伸直位時此腱與內側副韌帶重疊，完全覆蓋內側副韌帶，因此在檢查時應取膝關節屈曲位，此時兩者分開，檢查中不易誤診(圖四)。

C.大收肌結節鵝足與鵝足囊

大收肌結節大收肌結節位於股骨內髁近側的最高點，也就是內上髁的近側部。

觸診大收肌結節有一定難度，必須先沿大收肌肌腹向遠端摸清大收肌腱，然後順其肌腱觸壓至遠端，在此摸到骨性隆起即為大收肌結節。

鵝足與鵝足囊膝關節伸直位，觸壓內側副韌帶區，再行抗阻屈膝時，會感知指下的鵝足腱滑向後側，待屈膝近90°時，鵝足腱的軸向幾乎與股骨幹平行。

脛骨內髁的前內側約當關節間隙下8cm處，即為鵝足附著區域，其深面與膝內側副韌帶之間有一恆定的滑囊即鵝足囊，當出現無菌性炎症形成鵝足囊炎或末端病時才會出現陽性體征。

3、膝外側部觸診

膝關節外側的主要解剖結構是股骨和脛骨的外側髁，以及外側副韌帶、股二頭肌腱、髂脛束和腓骨小頭。

觸診可以按照骨性標誌做為檢查基礎(圖五)。

A.外側股脛關節間隙

股骨外側髁和脛骨外側髁之間形成了外側股脛關節，關節之間是外側半月板。

膝關節伸直位，沿髕尖劃一水平線，此線相當於內、外側股脛關節間隙。

以檢查右側膝關節為例，檢查者立於患者膝外側，左手拇指按於緊張的髕韌帶外側1.5cm處，右手扶持小腿後部，做膝關節伸屈運動。

左手拇指可以感知到其近側為股骨滑車關節面，其遠側為脛骨平台前面的脛骨斜嵴(其深部為髕下脂肪墊的外側緣)，沿這個觸壓點再慢慢向後移動，便可以體會到外側股脛關節的運動狀況。

外側半月板是外側股脛關節之間的軟骨墊，被附著於脛骨平台邊緣的冠狀韌帶包饒在膝關節間隙中。

膝關節伸屈運動時，冠狀韌帶隨半月板的前後運動而活動。

因此，在關節間隙摸到的軟組織不是半月板，而是包繞半月板的冠狀韌帶。

在此觸及1cm2左右的強痛性結節，多為半月板損傷的壓痛點。

界時應配合特殊檢查如研磨提拉試驗協助確診。

而半月板前、后角的損傷，則不易摸到如此局限的痛性結節，其壓痛也比較模糊。

大於1cm2的弱痛性結節，多為半月板囊腫的陽性體征。

若在脛骨平台周緣或股骨髁周緣觸及的隆凸性壓痛，多為其增生的骨贅。

此類骨贅多發生於骨性關節炎者，而且多發生於股骨外髁，脛骨外側髁發生者較少見。

B.外側副韌帶股二頭肌腱

外側副韌帶亦稱為腓側副韌帶，其上部起於股骨外上髁，恰在腘肌溝近側越過關節間隙向下走行止於腓骨小頭。

股二頭肌腱位於膝外側偏後，附著於腓骨小頭尖部，其擴張部越過脛腓關節的上面，加強脛腓關節囊，向前在腓側副韌帶的深面及內側融入膝關節囊，屈膝時可保持膝關節緊張，協助關節囊穩定膝關節。

伸膝位時完全靠近外側副韌帶，難以觸摸清楚。

二者隨屈膝運動的加大而分離漸遠。

因此在檢查外側副韌帶與股二頭肌腱的關係時，需在配合膝關節伸屈運動時才可以檢查清楚。

針刀治療時也要選微屈膝位，操作才會方便順利(圖六)。

C.髂脛束

髂脛束下部為一堅強的韌帶，稱髂脛束韌帶，止於腓骨小頭與脛骨粗隆之間的(脛骨外側髁前外側)髂脛束結節。

髂脛束韌帶與股二頭肌、外側副韌帶共同構成加強膝關節外側關節囊的穩定裝置。

在伸膝或微屈膝時髂脛束復蓋外側副韌帶上半部。

提醒觸診時要配合膝關節伸屈活動以明確之。

4.膝後部觸診

膝後部區系指股骨下端及膝關節後面由肌肉圍成的菱形間隙，又稱腘窩、其內上界為半膜肌，外上界為股二頭肌，下內及下外分別是腓腸肌的內、外側頭，與膝部其它部位比較，其疼痛部位較少，而且多系全膝傷病的反應，有許多膝後區的傷痛，定位不易分清。

因此更應熟知膝後區的解剖結構(圖7}

腘窩囊腫與腘窩脂肪組織損傷

腘窩囊腫與腘窩脂肪組織損傷均屬針刀治療適應症。

最常見的腘窩囊腫是膨脹的腓腸肌--半膜肌腱滑囊，較小的腘窩囊腫與脂肪組織團塊很容易混淆。

檢查腘窩囊腫要取俯卧伸膝位，膝關節完全伸直時腘窩腫脹最明顯，觸診其囊腫變硬張力很高，微屈膝時張力下降可出現波動感，再屈膝可見變軟，持續擠壓可能變小。

早期無壓痛，表面光滑，不與皮膚粘連。

腘筋膜深層為脂肪組織，脂肪組織有保護深層血管、神經的作用，同時也有利於膝關節的伸屈活動。

俯卧微屈膝時腘部筋膜鬆弛，容易觸及大小不等的脂肪團塊，其形狀不定，淺表柔軟，與肌腱無恆定的解剖關係。

如系陳舊的斷裂性損傷，除有斷裂的凹痕外還可伴有不同程度壓痛。

B半月板后角損傷

無論內側或是外側半月板的后角損傷都可引起膝後側疼痛。

除具有半月板損傷的常見癥狀外，可用以下方法觸診。

1.若較重的膝後痛時，應該於委中穴內側或外側出現深在性壓痛。

2.若疼痛較輕，觸診模糊時，可試用鴨步蹲行試驗。

陽性者多為半月板后角損傷。

半月板后角損傷痛，如封閉後緩解，可協助診斷。

關節鏡、MRI檢查均有助於明確診斷。

C腘動脈與腘肌

在膝後部觸診之前，應首先摸清腘窩部腘動脈的搏動，並沿其走行在體表做好標記，然後再做其它檢查。

腘肌腘肌位於腓腸肌的深部，膝關節線的後下方，起自股骨外髁，其肌腱在外側半月板外緣溝處下降，在關節後面形成肌腹。

因此當觸及外側半月板外緣溝出現沿其肌腱的深壓痛時，可能是腘肌腱損傷，而其餘部分從腘肌的弓狀韌帶斜行至緊臨比目魚肌起點的脛骨上端為腘肌肌腹。

其形狀和腫脹壓痛的範圍及程度，全憑認真的觸診獲得。

觸診方法患者俯卧，踝部墊薄枕令腘窩部放鬆。

在腘橫紋外側端到脛骨內側劃一斜線與腘橫紋成60°角，此線的投影即腘肌中線，沿此線仔細觸壓，透過腓腸肌即可感知腘肌形狀及彈性、有無腫脹及壓痛等等。

腘動脈腘動脈位於腘肌的後部，在腘肌針刀治療時應時刻注意，但是有記載(郭世紱《臨床骨科解剖學》811頁)腘動脈高位分支：

在腘肌中部以上，佔3.21%±1.41%。

如圖所示脛前動脈在腘肌前上部從腘動脈分支後穿腘肌肌腹或在其前部下行穿入脛腓骨間膜的卵圓孔。

若在腘肌外上段肌腹部出現搏動感應提醒注意(圖八)。

小結

綜上所述，筆者根據自己的臨床經驗並結合骨科解剖知識，對膝關節軟組織損傷適宜針刀臨床方面的診斷方法，已做了一個初步的概括說明。

滑囊多位於肌腱與骨面，肌腱與肌腱相接觸之處或相互摩擦的組織之間，其作用是減輕組織之間的摩擦損傷。

如果無損傷出現即無滑囊炎出現，也就觸不到正常的滑囊。

只有在其出現了損傷並出現了無菌性炎症和滲出時，囊內液體才會增多，其囊性感(波動感、局限性張力感)才會明顯。

這種感覺就是指下捫及的圓鈍的、局限性的邊界清楚的、壓痛比較遲鈍的團狀物。

此時，應該提示自己已經觸到有炎性的滑囊了。

從而可以進一步認真地對照解剖去觸壓分析，以確定其大小，層次及位置，並且製備正確的治療方案。

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