半夏瀉心湯的臨床應用291期

今日練習

某男，23歲。

患者發熱，遷延已有兩月余，每天午後發熱，體溫39℃～40℃，惡寒，頭痛，骨節疼痛。服止痛藥可暫時汗出退熱。

就診時仍發熱，測其體溫37.8℃，自述納差，但思冷食，便秘，兩三日一行。小便正常。舌淡紅潤，少苔；脈浮，略數。肚臍左右有壓痛、拒壓。

服大柴胡湯後泄瀉一次，臍周壓痛消失。午後仍發熱惡寒，頭痛，心煩思冷，無汗。

處方：__湯。

服藥一劑後發熱得愈。

答案下期公布

上期答案：半夏瀉心湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：遂漏不止之「紅汗」醫案【290期】

上期原醫案

李某，男，45歲，市委宣傳部幹部，中文系畢業，讀盡三墳五典，文章錦繡生輝。1984年1月12日初診。

頭痛15年余。時輕時重，時緩時急。輕緩時脹悶如裹，尚可工作；重急時劇烈難忍，伏案少動。日發二三次，每次持續1小時左右，書不能讀，筆難以舞。

作腦電圖、腦CT檢查，未見異常。服藥針灸，總不得愈。

詢知素日脘腹痞悶，噁心噯逆。頭痛劇時，脘脹嘔惡尤為突出，納谷不香，二便尚可，口乾，口苦，食冷則脘脹不適。舌苔黃膩，脈象沉緩不足。診腹心下痞，臍周無壓痛。

脈症相參，此中虛而痰濕壅盛證也。

《素問?通評虛實論》云：「頭痛，耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。」

蓋脾胃居中州，主運化，司升降，虛則運化無力，生痰成飲，升降失職，則清濁無序，故有頭痛及上熱下寒諸症之發生。

治宜補脾胃、化痰飲，方如半夏白朮天麻湯。考半夏白朮天麻湯有二：一為程鍾齡制（半夏、天麻、茯苓、橘紅、白朮、甘草、蔓荊子），一為李東垣創（半夏、天麻、白朮、黃柏、乾薑、蒼朮、神曲、陳皮、麥芽、党參、澤瀉、黃芪、茯苓）。

余於體虛脈弱、寒熱夾雜者用東垣方；虛弱不甚。寒熱不顯者用鍾齡方。

本案心下痞滿，上熱下寒，此二方顯然不若半夏瀉心湯為妥。半夏瀉心湯，可健脾胃、化痰飲、調寒熱、啟痞結。雖不言治頭痛，然中氣健運，升降有序，頭痛豈能獨存？

擬：半夏15g，黃芩6g，黃連4.5g，乾薑6g，党參10g，炙草6g，藿香10g，生薑6片，紅棗6枚。三劑。並囑節晚餐。少肥甘。

二診：頭脹痛明顯減輕，胃納增加，脘脹嘔惡止，脈舌同前，守方續服三劑。

三診：頭痛止，諸症悉減，苔仍膩，囑守方續服，苔凈葯停。（閆雲科醫案）

學習經典

《傷寒論》第149條：傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解；若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯。

《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證之第十七》：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

各家論述

黃元御：但滿而不痛者，此里陰上逆，而為痞也，柴胡湯不中與也，宜半夏瀉心湯，參、甘、姜、棗，溫補中脘之虛寒，黃芩、黃連，清瀉上焦之鬱熱，半夏降濁陰而消痞滿也。方以半夏名，因原有嘔證，下後氣愈逆而嘔愈增也。

成無己：陰邪傳里者，則留於心下為痞，以心下為陰受氣之分，與半夏瀉心湯以通其痞。經曰∶病發於陽而反下之，熱入因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞。此之謂也。

辛入肺而散氣，半夏之辛，以散結氣；苦入心而泄熱，黃芩、黃連之苦，以瀉痞熱；脾欲緩，急食甘以緩之，人蔘、甘草、大棗之甘，以緩之。

吳謙：若但滿而不痛，此為虛熱氣逆之痞，即有嘔而發熱之少陽證，柴胡湯亦不中與之。法當治痞也，宜半夏瀉心湯主之。

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