雙胎妊娠產前篩查與診斷技術規範（2017）

作者：國家衛生和計劃生育委員會公益性行業科研專項《常見高危胎兒診治技術標準及規範的建立與優化》項目組

基金項目： 常見高危胎兒診治技術標準及規範的建立與優化（201402006）； 雙胎妊娠的早期篩查監測和治療的基礎臨床轉化研究 （2014225007）

作者單位： 中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科， 遼寧 瀋陽

110004；《常見高危胎兒診治技術標準及規範的建立與優化》 項目組

通訊作者： 劉彩霞， 電子信箱：liucx1716@163.com

中國是出生缺陷高發國之一，出生缺陷發生率約為5.6%，每年新增出生缺陷數約90萬例，出生缺陷兒給社會和家庭帶來了巨大的經濟負擔和精神壓力。近年來，隨著我國計劃生育政策的變化及輔助生殖技術的發展，雙胎妊娠發生率逐年升高。雙胎妊娠死亡率、患病率、流產率、胎兒畸形率、染色體異常的風險以及其特有併發症的發生率均明顯升高。與單胎相比，雙胎妊娠的產前篩查和產前診斷複雜，準確性差並且諮詢難度更大。根據國家衛生和計劃生育委員會（以下簡稱衛生計生委）公益性行業項目10家參加單位的統計結果，雙胎出生缺陷的發生率為6.3%，遠高於單胎。為降低雙胎出生缺陷率，適時採用安全有效的雙胎妊娠產前篩查與診斷技術，特制定本規範。本規範主要包括開展雙胎妊娠產前篩查與診斷的機構人員設置、設備條件、適應證、取樣方法以及檢測方法等內容。

1.定義

本規範中所稱的產前篩查與診斷，是指對雙胎進行先天性缺陷和遺傳性疾病的篩查與診斷。

2.機構資質

2.1 國家法規規定的資質 依據《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》以及《產前診斷技術管理辦法》，本規範的實施須在有產前篩查、產前診斷資質的醫療機構進行，其資質必須經過省級醫療行政管理部門正式批准。

2.2 硬體方面的資質 在開展常規血清學和影像學等產前篩查及細胞培養染色體核型分析診斷的基礎上，如開展測序和（或）染色體微陣列分析，機構須具有臨床檢驗行政管理部門審批核發的臨床基因擴增檢測檢驗實驗室資質及相關設備，相關工作開展符合《臨床基因擴增檢驗實驗室工作規範》的規定。

3.設備條件

機構須具備開展常規血清學和影像學等產前篩查及細胞培養染色體核型分析診斷的設備，如開展基因測序和（或）染色體微陣列分析，實驗室應具有相應的檢測設備。各種設備的種類、數量須與實際開展的項目與工作規模相匹配。

4.人員條件

開展本項規範的醫療機構必須建立與本項檢測工作相適應的專業技術人員團隊，其中包括：具備從事產前診斷技術資質的副高職稱以上的臨床醫師，具備臨床檢驗資質的中級職稱以上的實驗室技術人員，具備醫學、生物學或遺傳學本科及以上學歷的專業技術人員。如進行基因檢測和（或）染色體微陣列分析，開展本項規範工作的專業技術人員必須具有基因擴增實驗室技術人員上崗培訓合格證。開展本項規範的醫療機構必須具有經系統培訓並取得相應資格證書的遺傳諮詢人員。

5.雙胎產前篩查與診斷的諮詢及知情同意

雙胎產前篩查推薦早孕期多項指標及多種篩查手段的聯合應用，以提高檢出率。對符合適應證的孕婦，醫師應當對孕婦本人及其家屬詳細告知產前篩查與診斷的目的、方法、意義、準確率、局限性及風險等。孕婦本人及其家屬自行選擇後，簽署知情同意書並填寫申請單。

6.雙胎產前篩查適應證及方法

6.1 適應證 所有雙胎妊娠孕婦都應接受產前篩查。

6.2 產前篩查方法

6.2.1 早孕期超聲篩查 篩查時間：孕11～13+6周。檢測染色體疾病相關的軟指標：胎兒頸項透明層（NT）厚度、鼻骨及靜脈導管等。儘可能發現嚴重的胎兒畸形，如無腦兒、單心室、胎兒嚴重水腫。

6.2.2 血清學篩查 目前，並不推薦對雙胎妊娠單獨進行血清學篩查。

6.2.3 無創DNA檢測（NIPT） 在有經驗的產前診斷機構，雙胎21-三體綜合征的篩查可選擇NIPT的方式。根據文獻報道，雙胎NIPT對21-三體綜合征的檢出率目前可達到93.7%以上，假陽性率為0.23%。而NIPT應用於18-三體綜合征及13-三體綜合征的篩查數據十分有限，需更多的研究及數據積累。衛生計生委公益性行業項目對中國1789例雙胎妊娠孕婦進行了NIPT篩查，結果顯示，其檢測效果明顯優於傳統篩查方法。當出現雙胎一胎消失的情況時，消失胎兒的DNA將會影響NIPT的準確性，並且目前沒有足夠的證據證實該影響將在幾周後消失，因此，對於出現雙胎一胎消失時推薦產前診斷而非產前篩查。另外，需要強調的是，當NIPT檢測結果提示為高風險時，並不能依此診斷異常胎兒，必須通過介入性產前診斷進行確診，以明確受累胎兒的個數及在宮內的位置。

7.產前診斷適應證

（1）35歲以上孕婦推薦產前診斷，32歲以上雙胎孕婦建議進行產前診斷。（2）產前篩查結果提示高風險的孕婦。（3）有遺傳病家族史或者曾經分娩過先天性嚴重缺陷新生兒者。（4）產前影像學檢查提示雙胎或雙胎之一胎兒結構異常的孕婦。（5）夫婦一方為染色體異常攜帶者。（6）多胎妊娠出現一胎消失的情況，推薦進行產前診斷而非產前篩查。（7）孕早期時接觸過可能導致胎兒先天缺陷物質者。（8）醫師認為需進行產前診斷的其他情況。

8.介入性產前診斷取樣方法

雙胎妊娠的有創性產前診斷操作建議轉診至有能力進行胎兒宮內干預的胎兒醫學中心或母胎醫學中心進行。隨著分子遺傳學檢測手段的不斷發展，對於雙胎產前診斷的取樣方法推薦早期的絨毛穿刺術以及孕中晚期的羊水穿刺術，應嚴格掌握臍血穿刺的適應證。需要注意的是，通常認為單絨毛膜雙胎只需對一個胎兒取樣，但亦有報道兩個胎兒核型不一致，因此，當一個胎兒存在超聲異常或產前篩查提示高風險時，仍建議對兩個胎兒分別進行介入性產前診斷。

8.1 絨毛穿刺術 取樣時間：孕11～13+6周。取樣方式：經腹。操作步驟：（1）孕婦排空膀胱，取仰卧位，常規消毒鋪巾。（2）超聲監測下記錄胎心，確定絨毛膜性，確定胎盤位置，選擇穿刺點。（3）進針方法的選擇：單絨毛膜雙胎採用1次穿刺1次胎盤取樣，雙絨毛膜雙胎可採用2次進針分別取樣，或者雙胎套管針1次穿刺取樣（標記胎兒方法：超聲下根據胎盤位置、臍帶插入點與宮頸關係進行標記）。（4）選擇穿刺點後，避開胎兒，超聲引導下進針取樣。對於兩個胎盤融合的取樣部位接近臍帶插入部位，盡量遠離融合區。（5）取樣後目測取樣數量是否滿足細胞培養需求，每個樣本至少含有5 mg絨毛組織。（6）達到要求後退針，超聲下測量胎心。（7）穿刺後第2天複查超聲。

8.2 羊水穿刺術 取樣時間：≥孕15周。取樣方式：經腹。操作方法：（1）孕婦排空膀胱，取仰卧位，常規消毒鋪巾。（2）超聲監測下記錄胎心，羊水量，胎盤位置，標記取樣胎兒，選擇穿刺點（標記胎兒方法：根據超聲下胎兒結構異常情況、胎兒性別、胎盤位置、胎盤臍帶插入點與宮頸內口關係等差別進行標記）。文獻報道使用染料標記後胎兒出現胎兒畸形甚至胎死宮內的情況，因此，建議僅在極少部分難以進行鑒別的時候進行染料注入以明確穿刺的羊膜腔。（3）選擇的穿刺點，超聲引導下選擇羊水池較深處，避開胎兒，盡量避開胎盤。若為前壁胎盤無法避開，穿刺針通過胎盤時要一過性進針不要來回抽針進出胎盤面，且要選擇胎盤相對較薄的位置，盡量爭取1次穿刺成功，避免重複穿刺。（4）拔出針芯，抽取羊水標本10～20 mL送檢。（5）進針方法可選擇：2針同時進針法、1次進針法、分次2次進針法。（6）插入針芯，拔出穿刺針。按壓穿刺點片刻無滲血後無菌紗布覆蓋穿刺點。（7）超聲測量記錄胎心。

8.3 臍血穿刺術 取樣時間：≥孕18周。取樣方式：經腹。操作步驟：（1）孕婦排空膀胱，取仰卧位，常規消毒鋪巾。（2）超聲監測下記錄胎心，羊水量，胎盤位置，標記取樣胎兒，選擇穿刺點（標記胎兒方法：根據超聲下胎兒結構異常情況、胎兒性別、胎盤位置、胎盤臍帶插入點與宮頸內口關係等差別進行標記）。（3）超聲引導下確定臍帶穿刺點（臍帶遊離段或臍帶胎盤插入部位），避開胎兒，盡量避開胎盤，若為前壁胎盤無法避開，穿刺針通過胎盤時要一過性進針不要來回抽針進出胎盤面，且要選擇胎盤相對較薄的位置，盡量爭取1次穿刺成功，避免重複穿刺。臍血穿刺盡量穿刺臍靜脈血管。（4）拔出針芯，抽取臍血1.0～1.5 mL送檢。檢測目的不同，需要抽取的臍血量不同，但應儘可能減少臍血抽取量。

（5）進針方法可選擇：分次2次進針。使用手腕的力量快速衝擊方式進入臍血管（每個胎兒進針次數應≤2次）。（6）插入針芯，拔出穿刺針。按壓穿刺點片刻無滲血後無菌紗布覆蓋穿刺點。（7）超聲監測穿刺點滲血情況，測量記錄胎心，尤其是妊娠晚期密切監測胎心變化。（8）觀察30 min，超聲下再次測量胎心並記錄。適應證：（1）胎兒血液系統疾病的診斷和風險評估。（2）胎兒宮內感染的診斷。（3）胎兒宮內輸血治療。

8.4 介入性產前診斷取樣術中常見併發症的預防及處理

8.4.1 出血 包括穿刺部位出血及臍帶穿刺點出血。羊膜腔穿刺時應在超聲引導下選擇羊水池較深處。羊膜腔及臍血穿刺盡量避開胎盤。若為前壁胎盤無法避開，穿刺針通過胎盤時要一過性進針不要來回抽針進出胎盤面，且要選擇胎盤相對較薄的位置，盡量爭取一次穿刺成功，避免重複穿刺。臍血穿刺盡量穿刺臍靜脈血管，減少重複穿刺是減少臍帶出血的關鍵。穿刺部位出血可採用局部加壓縮短出血時間，穿刺部位或臍帶穿刺點出血多在數秒鐘內自行停止，對於臍帶穿刺點出血時間長者應密切注意胎心變化做必要處理。

8.4.2 感染 介入性穿刺存在發生術後感染可能，感染增加胎膜早破及流產的風險。術前應充分準備及消毒，術中應注意嚴格進行無菌操作。術後應注意嚴密監測感染指標，必要時應用抗生素治療。

8.4.3 胎兒心動過緩及胎心減慢 術前安撫孕婦，防止其過度緊張而引起的胎心率異常。減少操作時間及穿刺次數，臍血穿刺時盡量穿刺入臍靜脈血管。當發生胎心減慢後應立即停止操作，側卧位吸氧，大多數孕婦胎心在5 min之內恢復正常，必要時給予阿托品肌肉注射等處理。

8.4.4 流產和早產 隨著介入性產前診斷操作技術水平的不斷提高，總的流產及早產發生率趨於穩定。術後密切注意孕婦出現腹痛、宮縮、陰道流血流液情況。若出現流產、早產跡象應進行保胎治療。

8.4.5 胎兒丟失 術中及術後注意監測胎兒宮內狀態，對於出現胎心減慢及胎兒心動過緩者必要時入院監測。穿刺後2周常規產檢監測胎兒宮內情況。

對於每一種介入性產前診斷方法，都需要術者有精湛的穿刺技術。不斷提高穿刺技術水平，減少重複穿刺是降低併發症發生的關鍵，術後密切隨訪，定期產檢，防止嚴重併發症的發生，提高新生兒生存率，改善母兒預後。

9.雙胎產前診斷檢測方法

雙胎妊娠的產前診斷方法與單胎妊娠相同，主要分為影像學診斷、細胞遺傳學診斷及分子遺傳學診斷。

9.1 影像學診斷 主要包括超聲檢查及磁共振檢查。超聲產前診斷參照相應規範，值得一提的是雙胎妊娠早孕期必須鑒定雙胎的絨毛膜性並進行NT測量。胎兒磁共振檢查一般應用於超聲提示結構異常需要磁共振進一步確認及雙胎一胎胎死宮內後存活胎兒的病理狀態評估等。對於檢查設備，目前，建議應用1.5 T磁共振，並且建議檢查孕周為26～32周，不建議妊娠18周前行胎兒磁共振檢查。

9.2 細胞遺傳學診斷 主要包括核型分析及FISH檢測。樣本來源為絨毛活檢、羊膜腔穿刺或臍血穿刺，其中細胞培養染色體核型分析目前仍為產前診斷的金標準。

9.3 分子遺傳學診斷 主要包括微陣列分析、基因測序、QF-PCR、MLPA等技術，樣本來源為絨毛活檢、羊膜腔穿刺或臍血穿刺等，具體參見產前診斷技術管理辦法及相關專家共識、教材及指南。由於分子遺傳學只需要少量的樣本即可進行檢測，並且檢測周期相對更短，因此，在孕晚期時的產前診斷中具有更大的優勢。

綜上所述，雙胎的產前篩查及診斷具有複雜性和特殊性，應在有經驗的產前篩查與診斷機構進行。對於雙胎妊娠的產前篩查，推薦孕早期超聲篩查（NT厚度、鼻骨及靜脈導管）聯合血清學篩查或者NIPT。但需做詳細的風險告知及諮詢並且要求夫妻雙方均知情同意。隨著分子檢測技術的不斷發展以及臍血穿刺術的風險，建議對雙胎妊娠的產前診斷慎重選擇臍血穿刺術。

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