全國名中醫單兆偉教授談膽汁反流性胃炎臨證備要

臨證備要

1肝為起病之源，胃為傳病之所

在眾多引起膽汁反流的病因中，以情志不遂者最為多見，肝主疏泄，以條達為順，胃主受納，以通降為和，情志抑鬱，惱怒傷肝，則肝失疏泄，膽亦隨之疏泄失常，橫逆犯胃。葉天士曾謂：「肝為起病之源，胃為傳病之所。」又謂：「凡醒胃必制肝」。膽汁反流性胃炎的基本病機是肝胃不和，氣機升降失常。有鑒於此，單教授治療膽汁反流性胃炎，善從肝論治。臨證強調調肝要結合和胃，和胃又必須結合調肝，而疏肝和胃時又注意升降潤燥。

2疏肝理氣為要，謹防傷陰耗液

「治胃勿忘肝」，葉天士「忌剛用柔」法則，治胃用藥以「不損胃，不破氣，不滋膩」為原則，主張昇陽不過於溫燥，滋養胃陰宜清淡而不滋膩。調氣葯的選擇如木香入胃，香附入肝，若有化熱之象則用金鈴子散，寒熱夾雜者可並用之。肝氣鬱結，噯氣頻作，宜用佛手、綠梅花、玫瑰花等。著重調整臟腑之間的升降功能，用藥以輕靈、流通見長，強調治實不宜峻攻，補虛切忌滋膩。

3苦寒中病即止，飲食清淡自養

初期患者有的表現為肝膽鬱熱較重，會用到黃芩、枳實、大黃等苦寒瀉下之品，單教授非常重視顧護胃氣，謂清熱苦寒之品不宜久用，以防苦寒太過而敗胃。正如《素問五常政大論》所云：「大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。」苦寒中病即止，飲食宜清淡，心情宜舒暢。

4胃氣貴在和降通暢

膽汁反流性胃炎是由於肝氣犯胃，胃失和降所致；胃氣宜通宜降，胃的所謂通降即通暢和下降之意，是其生理特性之一。水谷進入胃，經過胃的受納和腐熟作用後，必須繼續通降至小腸，傳導化物，瀉而不藏，實而不滿，以通降為順，胃腸虛實更替，以此維持胃的正常受納作用。另外，胃的受納通降功能與肝之疏泄，脾之運化關係最為密切，胃失和降不僅能導致中焦氣機不和，而且能影響其他臟腑的生理功能，肝失疏泄和脾不運化也最容易招致肝胃不和及脾胃失司，因此，保護胃氣通降實具有廣泛的臨床意義。也正由於此許多醫家強調治膽汁反流性胃炎應採取以「通」為主的治法。

單教授治療膽汁反流性胃炎以氣血為主，治從通降入手，用藥以輕靈流暢見長，主張在動態中辨證施治。把「胃宜通降，脾宜升運」，「脾升則健，胃降則和」及「升清降濁」作為指導臨床治膽汁反流性胃炎的理論依據。把膽汁反流性胃炎的發病過程分為氣滯、鬱熱、陰虛、陽虛與血瘀五種類型。採取以「通」為主的治法。通即調暢氣血，疏其壅塞，消其郁滯，秉承胃腑下降之性，推陳出新，導引膽濁壅滯下降，給邪以出路。胃腑實者，宜消積導滯；去除其邪，不可誤補。胃氣虛者，氣機不運，虛中有滯，宜補虛行滯，而不可壅補。在調氣方面，不僅應當疏肝氣，升脾氣，降胃氣而且還需要宣肺氣。認為宣肺氣伸其治節，可調升降，運樞機，肺氣疏暢，則肝鬱得解，諸郁皆因而愈。常用紫苑、桔梗宣洩肺氣，升麻以升脾氣，疏肝氣常用綠萼梅、玫瑰花、佛手花、合歡花等，降胃氣常用萊菔子、決明子等。即使是脾胃虛弱證也須「補中寓疏」或「疏中寓補」。

5胃屬陽腑，喜潤喜柔

脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥，脾燥胃濕，燥濕相合，相互為用而既濟。胃屬陽土，有受納、腐熟的功能，胃喜潤，津液充足、消化液分泌旺盛，功能始能正常。胃為燥土，所以其病理變化容易表現為胃燥、胃熱、胃火等，所以在治療之時應注意顧護胃陰。葉天士尤重津液，他倡用「辛潤通陽」、「辛酸兩和厥陰體用」、「因驚動肝、肝風震起犯胃，麟昔液衰，難用剛燥，議養胃汁以熄風」等治法。單教授常用南北沙參、麥冬、石斛、玉竹、百合等滋陰潤燥，可合用烏梅、白芍等酸味之品，遵《內經》「酸甘化陰」之旨，使「甘得酸助而陰化無窮」。當胃陰虧虛之時，病情亦較深重，陰液難速恢復，治當緩圖，不可多用滋膩礙胃之品。為防陰柔之品凝滯胃氣，應尊葉天士「忌剛用柔」之要旨，少佐佛手、綠萼梅、玫瑰花、合歡花等理氣而不傷陰之品。

驗案舉隅

1肝膽濕熱輕症案

周某，男，25歲。初診：2011年8月23日。主訴：晨起噁心欲吐一月余。病史：患者一月前突感胸悶不適，晨起噁心欲吐，在宿遷人民醫院查胃鏡示：膽汁反流性胃炎。經當地治療未見好轉。現患者晨起噁心欲吐，無食物吐出，口乾口苦，二便尚調，余無不適，舌紅苔黃膩，脈細弦。診斷：西醫診斷：膽汁反流性胃炎。中醫診斷：嘔吐，證屬肝膽濕熱輕症。予黃連2g，蘇葉5g，吳茱萸1g，白蔻仁2g，竹茹5g，法半夏3g。14劑，每日1劑，泡茶少量頻飲。三月後電話隨訪，患者訴服用3劑後癥狀減輕，14劑後已無噁心嘔吐感，三月來癥狀未作。

按：本案單教授抓住主證，患者噁心欲嘔，口乾口苦，舌紅，苔黃膩，辨為肝膽濕熱，橫逆犯胃，膽邪上逆胃鏡見膽汁反流，胃氣上逆而作嘔，濕熱較輕故噁心欲吐，無物吐出。故治療用加味連蘇飲，黃連清瀉肝膽濕熱，蘇葉調理肝胃氣機，吳茱萸疏肝降氣，白蔻仁芳香化濕降逆止嘔，加竹茹清胃熱，法半夏和胃氣，共奏清熱化濕，疏肝和胃之功。方葯對症，故14劑癥狀消失。

2肝鬱氣滯案

周某，女，62歲，2010年10月9日初診，因「胃脘不適2年余」來診。患者兩年來時有胃脘不適，食後益甚，食少，泛酸，右脅下疼痛，每因情緒變化而症情加重，口乾口苦，夜寐尚可，大便乾結，舌紅，苔薄黃，脈細弦。2010年8月30日曾查胃鏡示：淺表性胃炎伴膽汁反流。診斷為肝胃不和，治以疏肝和胃，方於柴胡疏肝散加減治療，處方：柴胡5g，炒白芍15g，黃芩10g，炒白朮10g，仙鶴草15g，薏苡仁15g，金錢草15g，萊菔子10g，決明子10g，並囑其心情舒暢。連服14劑之後，患者覺右脅下疼痛緩解，食慾改善，大便仍乾結，2-3日1行，自覺畏寒，加大腹皮10g，肉蓯蓉10g，以通降，續服1療程後癥狀消失，大便正常，胃鏡複查示：淺表性胃炎。膽汁反流已無。囑暢情志，禁食生冷、油膩、辛辣刺激食物。

按：患者肝胃不和癥狀典型，有右脅下疼痛，情志變化加重，口乾苦，大便干，脈細弦等證，故投柴胡疏肝散14劑癥狀減輕，再服1療程後癥狀消失。本例治療重點一是疏肝和胃，肝氣疏泄正常則膽液排泄歸於正常；二是保持大便通暢，使胃腑通降，胃腑以通為用，以通為順。

3寒熱錯雜案

關某，男，34歲，2012年2月8日初診，因「自覺胃寒3年」來診。患者自覺胃中寒冷，厭食生冷，無泛酸，時有噯氣，口苦，小便黃，受涼後易於腹瀉，平日大便不成形，日行1-2次，1年來體重下降6斤左右，2011年查胃鏡：膽汁反流性胃炎。舌紅，苔薄黃。西醫診斷：膽汁反流性胃炎。中醫診斷：胃痞。證屬：寒熱錯雜。治當辛開苦降，方以半夏瀉心湯加減，處方：太子參10g，炒白朮10g，法半夏6g，乾薑2g，黃連2g，仙鶴草15g，薏苡仁15g，葛根10g，炙甘草5g。14劑，水煎服，1劑/日。和胃膠囊 4粒 tid。

葯後患者胃中寒冷感好轉，口乾口苦較前明顯，小便黃，余證同前，前方分別加入麥冬15g，玉竹15g，車前子15g，黃柏5g，人中白10g等養陰，清熱利尿等品。經治療2月余患者諸證好轉。

按：本案患者胃寒癥狀較明顯，如胃中寒冷，厭食生冷，受涼後易於腹瀉，平日大便不成形，日行1-2次，看似一派寒相，但單老仔細追問下患者尚有口苦，小便黃等內熱徵象，故予半夏瀉心湯寒熱並舉，14劑後患者胃中寒冷感好轉，內熱徵象顯現，口乾口苦較前明顯，小便黃，故加入養陰清熱葯調理兩月余而好轉。

4脾胃虛寒案

王某，男，55歲。初診：2012年10月24日。主訴：胃痛10年。病史：胃痛10年，2010年11月查胃鏡示：慢性胃炎伴膽汁反流，Hp（+）；病理：輕中度慢性淺表性胃炎，6年前因膽囊萎縮曾行膽囊切除術，受涼或飲食生冷即便溏，大便中夾有不消化食物，怕冷，舌淡，苔薄白。葯以附子理中丸加減，並佐以清腸化濕之品。診斷：中醫診斷：胃痛（脾腎陽虛），西醫診斷：膽汁反流性胃炎。處方：制附子5g，党參10g，炒白朮10g，山藥15g，炒薏苡仁15g，馬齒莧15g，建曲12g，乾薑3g，補骨脂12g。

二診：2012年11月7日。患者葯後尚合。晨起飯後便溏，先干後稀，怕冷，舌淡，苔薄白。葯以附子理中丸加減，並佐以清腸化濕之品。處方：制附子5g，党參10g，炒白朮10g，山藥15g，炒薏苡仁15g，馬齒莧15g，建曲12g，乾薑3g，補骨脂12g，石榴皮10g。後隨訪得知因單老處挂號較困難，一直服用前方2月余，大便好轉，怕冷癥狀亦減輕。

按：本例患者虛寒癥狀明顯，如受涼或飲食生冷即便溏，大便中夾有不消化食物，怕冷，舌淡，苔薄白。故予附子理中湯加減化裁，脾陽虛弱日久易及腎陽，故稍佐補骨脂意在補腎，先安未受邪之地，患者葯後便溏好轉，故原方再加石榴皮澀腸之品。方葯對症，守方3月而獲效。

單兆偉教授桃李滿天下

單兆偉：男，漢族，中共黨員，1940年10月生，江蘇省中醫院主任醫師、教授，南京中醫藥大學博士生導師。1965年8月起從事中醫臨床工作，師從著名脾胃病專家張澤生教授及國醫大師徐景藩教授。享受國務院政府特殊津貼，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，江蘇省名中醫，全國名中醫。曾培養博士後3名，博士研究生40名，碩士研究生45名。

此文整理者：單兆偉教授的學生：嚴湖

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