腦幹手術：13 個安全操作區和 10 種手術入路詳解

顧建文，解放軍306醫院，神經外科，整理

腦幹手術入路的選擇對腦幹病變手術仍至關重要，臨床常見腦幹病變術後發生嚴重的併發症，有些是可以通過改進手術入路而避免的。因此，要合理的選擇個體化的手術入路治療腦幹病變才是明智之舉。美國聖約瑟夫醫院 spetzler 教授等，在 Journal of Neurosurgery 雜誌上，系統地介紹了腦幹不同部位手術的安全操作區（13 個）及手術入路（10 種）的選擇。

13 個手術安全操作區

1. 中腦

（1）中腦前區

中腦前區的病變可以經大腦腳局部的區域切除，內側以三叉神經為界，外側以皮質脊髓束為界，這樣可以避免皮質脊髓束和紅核的損傷。腳間池內手術操作切入點的上界為大腦後動脈，下界為小腦上動脈。

圖 1 中腦手術安全操作區。A，大腦腳橫斷面觀，有 3 個手術安全操作區：中腦外側溝，上下丘之間，B，中腦前面觀，示意中腦前區；C，右側中腦後外側面觀，示意中腦外側溝；D，中腦後面觀，示意上下丘間區。注釋：Cerebral ped., 大腦腳；CST，皮質脊髓束；interped.fossa，腳間窩；mid.cerebell.ped.，中小腦腳；pit.stalk，垂體柄；rhomb.fossa，菱形窩；sup.cerebell.ped., 上小腦腳

（2）中腦外側溝

中腦外側溝自內側膝狀體向下至中腦橋腦溝走形，上方有大腦後動脈的 P2 段跨過，中間部有脈絡膜後內側動脈跨過，下部有小腦上動脈的小腦中腦段、滑車神經、天幕緣跨過。

該部位的手術安全區位於黑質的前外側，內側丘系的後側。從紅核至黑質走形的動眼神經為該區的前內側界。

（3）丘間區

上丘和下丘之間的區域由於分布有很少的神經纖維束，因此可以選擇該區作為手術的切入點。

2. 橋腦

（1）三叉神經周圍區

一般認為橋腦前外側區為相對安全的操作區域，利用纖維束成像發現。

皮質脊髓束外側、三叉神經感覺和運動核的前側為安全的手術操作通路。

（2）三叉神經上區

位於小腦中腳三叉神經根部上方的區域，可以做為橋腦前外側病變切除的入路點。

圖 2 橋腦手術安全操作區。A，橋腦橫斷面觀察三叉神經周圍區；B，菱形窩周有 3 個手術安全操作區：面丘上區，面丘下區，四腦室正中溝；C，橋腦外側及前外側手術安全操作區：三次神經上區，三叉神經周，橋腦外側區

（3）橋腦外側區

中小腦腳和橋腦之間的區域及三叉神經和面前庭神經之間的區域為手術安全區。

（4）面丘上和面丘下區

面丘上的以尾側為面神經，外側為小腦腳，內側為內側縱束的區域為第一個安全區。

第二個安全區以髓紋為尾側，面神經為外側，內側縱束為內側。

（5）四腦室正中溝

經後正中入路，外展神經核投影和三叉神經在中腦投影之間的區域，為神經纖維束分布較少的區域。

3. 延髓

（1）前外側溝

延髓前外側溝內舌下神經根和 C1 神經根之間的區域相對安全。

（2）後正中溝

經延髓後正中溝可達延髓中央附近。在閂以下，棒狀體（薄束核表面的結節）外側的區域，可作為延髓背側病變切除的切入點。

（3）橄欖區

橄欖區內側為前外側溝和錐體束，後側為後外側溝，在橄欖核的內側還有舌下神經纖維和內側縱束，後側還有頂蓋脊髓束和脊髓丘腦束。

圖 3 延髓的手術安全操作區。A，延髓橫斷面示有 3 個手術安全操作區：前外側溝，橄欖區及延髓後外側溝；B，延髓前外側觀，示進入橄欖區和前外側溝的區域，緊位於舌下神經根下方；C，後面觀示後正中溝和後外側溝手術安全操作區

（4）延髓外側區小腦下腳入路

延髓外側為手術切除延髓背外側病變相對安全的手術入路點，在乙狀竇後入路中，打開四腦室外側孔，確認舌咽神經和迷走神經後，在小腦下腳做垂直切口至耳蝸核。

10 種手術入路

1. 眶顴入路

在眶顴入路中，打開硬腦膜後，分裂側裂，沿著 M1 向頸內動脈和視交叉分離，解剖蛛網膜間隙後，再分離頸內動脈-動眼神經三角，從這個間隙可達大腦腳間池。

位於中腦、中腦橋腦結合處及上位橋腦前部的病變可經此入路切除。

圖 4 眶顴入路。A，採用半冠狀切口；B，沿著顳肌筋膜翻起皮瓣，在骨膜下分離暴露額骨的顴突和顴骨的額突；C，分離顳肌後進行翼點開顱；D，切除翼點瓣和眶顴骨後；E，取下的兩片顱骨瓣；F，動眼神經與腦幹的延續處止於該手術窗的中心；虛線表示中腦前區的安全操作區；G，屍頭標本解剖示意中腦前區的界限，上為大腦後動脈，下為小腦上動脈，內側為動眼神經，外側為皮質脊髓束的皮層投影；H，灰色區域為眶顴入路所暴露的手術視野；I，一名 3 歲的男孩術前 T2 相提示腦幹海綿狀血管瘤，經左側改良眶顴入路至中腦前外側溝；J，術後 T2 相示海綿狀血管瘤完全切除。AICA，小腦下動脈；BA，基底動脈；ICA，頸內動脈；PCA, 大腦後動脈；PCoA，後交通動脈；SCA，小腦上動脈

2. 顳下入路

顳下入路時患者取側卧位，矢狀縫與地面平行，手術切口取耳屏前直切口，主要步驟如下：

• 分離顳肌筋膜和顳肌後暴露大部分顳骨。在顴弓根部上鑽孔，骨窗大小以個體疾病而定；

• U 型剪開硬腦膜，在顳葉底部進行分離，直至天幕緣；

• 確認天幕緣的中前切跡，打開環池、腳間池的蛛網膜。

這樣即可暴露中腦、中腦橋腦結合處的外側面，視野中還有大腦後動脈、脈絡膜後內側動脈。通常中腦外側溝內走形中腦外側靜脈。

圖 5 顳下入路。A，顳下入路的手術切口；B，在顴弓根部上鑽孔；C，取正方形的骨瓣，骨孔前佔三分之二，骨孔後佔三分之一；磨除骨窗的下緣，至中顱窩底；D，U 型剪開硬腦膜；E，仔細分離顳葉底部和天幕緣，打開環池的蛛網膜；F，該手術入路可以暴露部分天幕緣的前部和外側部，及中腦的外側部；G，經打開的腳間池和環池觀察中腦的外側部；可以暴露中腦的 2 個手術操作安全區：中腦前區和中腦外側溝；H，切開天幕緣，可以暴露出中腦橋腦結合處及上位橋腦的外側部；I，在單純顳下入路的基礎上進行天幕緣切開和岩前開顱，可以增加暴露的手術視野範圍

3. 顳下經天幕入路

在顳下入路的基礎上，在滑車神經跨過天幕緣的前方松解天幕緣，即可暴露出中腦橋腦結合處和上位橋腦前外側區域。

注意：小腦上動脈向四疊體池走形。

4. 岩前入路

如果需要暴露橋腦前外側，可以使用岩前入路或 Kawase 入路。

磨除岩骨前的內聽道，暴露範圍前方為三叉神經的 V3 支，側方為岩淺大神經。

5. 枕下經膜髓帆入路

患者取俯卧位，選擇後正中切口，枕下區域向下暴露至 C1 後弓，Y 型剪開硬腦膜，暴露出小腦扁桃體，向兩側牽拉小腦扁桃體和小腦後下動脈，解剖脈絡膜組織和下髓帆後，即可暴露出菱形窩和外側隱窩，這樣就可以將面丘附近的手術安全操作區置於手術視野中了。

圖 6 後正中經膜髓帆入路。A，標記後正中手術切口；B，在枕外隆突外側，橫竇下緣鑽兩孔；C，打開 C1 後弓，增加至菱形窩的垂直視野；E，打開四腦室正中孔，外側為脈絡膜組織、小腦扁桃體和小腦後下動脈；F，分離脈絡膜組織和下髓帆，暴露整個菱形窩；G，灰色區域表示經膜髓帆入路暴露的腦幹背側區域；H，一名 55 歲男性術前 T2 相示高信號病變周圍被含鐵血黃素環包繞；I，術後 T2 相示病變切除完全

6. 後正中小腦上天幕下入路

與後正中經膜髓帆入路不同的是，手術切口需向枕外隆突上延伸，暴露出橫竇。剪開硬腦膜後，順著小腦天幕面解剖，打開小腦上池，儘可能少的電凝橋靜脈，術野的深部有靜脈複合體需要主要保護，在往深部即可到四疊體板。

圖 7 後正中小腦上天幕下入路。A，標記手術切口；B，同後正中去骨瓣一樣，需暴露出橫竇；C，Y 型剪開硬腦膜；D，沿著小腦天幕緣表明開始分離；E，天幕緣後切跡基本被 Galen 靜脈佔據；F，向下分離暴露出松果體；G，暴露出四疊體板，虛線表示丘間區；H，灰色區域表示該手術入路可以暴露的腦幹背側部分

7. 極外側小腦上天幕下入路

患者取側卧位，耳後直切口，在星點處鑽孔，骨窗的大小根據手術部位而定，T 型剪開硬腦膜，注意保護橫竇和乙狀竇，順著小腦天幕面分離，注意保護橋靜脈。

暴露出環池後，滑車神經走形於中腦的後外側，緊鄰小腦上動脈。順著滑車神經可解剖至下丘下方。通過該手術入路還可以切除顳葉內側和丘腦的病變。

圖 8 極外側小腦上天幕下手術入路。A，患者取側卧位，固定頭部並輕度伸展，標記耳後手術切口；B，在乙狀竇後入路的基礎上個體化開顱，暴露出橫竇；C，電凝部分橋靜脈後，分離小腦中腦裂和岩上靜脈周圍的蛛網膜，達環池和四疊體池的外側部分，可見滑車神經沿著小腦上動脈和大腦後動脈遠端分支走形；D，中腦後外側放大觀；E，灰色部分該手術入路可以暴露的腦幹後外側區域；F，一名 56 歲的男性術前 T2 相示丘腦中腦結合處海綿狀血管瘤，經極外側小腦上天幕下手術入路切除；G，術後 MR 示病變切除完全

8. 乙狀竇後入路

乙狀竇後入路與極外側小腦上天幕下入路不同的是，剪開硬腦膜後，沿著小腦的岩面分離至橋小腦腳區，分離橋小腦腳區的蛛網膜，即可暴露出中小腦腳和橋腦外側。

乙狀竇後入路較其他手術入路更常用，術後很少發生運動障礙。

圖 9 乙狀竇後入路。A，取側卧位，耳廓後兩橫指處標記手術切口；B，在星點處鑽一孔；C，暴露至乙狀竇後緣和橫竇的下緣；D，剪開硬腦膜，暴露小腦表面；E，沿著小腦的岩骨面分離，至橋小腦腳區；經該入路也可以暴露三叉神經上區和橋腦外側區，但對暴露三叉神經周圍區不是很理想；F，鄰近中小腦腳和橋腦外側區的病變可經此入路切除；G，腦幹外側的灰色區域表示經乙狀竇後入路可以暴露的部分；H，一名 10 歲的男孩術前 T2 相示橋腦延髓交接區海綿狀血管瘤，經乙狀竇後入路切除；I，術後 MR 提示病變切除完全

9. 遠外側入路

患者取側卧位，選擇倒 U 型切口，逐層分離枕下肌層，暴露出枕下三角。頭上斜肌、頭下斜肌和頭後大直肌構成枕下三角，其內包含了椎動脈的 V3 段。如果需要將椎動脈移位，可以通過磨除 C1 橫突後弓。根據實際需要決定磨除枕髁的程度。

剪開硬腦膜後，解剖枕大池和小腦延髓池外側的蛛網膜，確認椎動脈的 V4 段，位於副神經外側，舌下神經根前方。

這樣可暴露出延髓的後外側和延髓頸交界處，除此之外，解剖橋小腦腳的蛛網膜，可以暴露橋腦；向腹側解剖延髓池前方，可以達延髓前外側溝和橄欖區。

圖 10 遠外側入路。A，取側俯卧位，標記手術切口；B，逐層分離後枕部肌肉層；C，暴露枕下三角，其內為椎動脈的 V3 段；D，切除枕骨外側部分及 C1 椎板，如果需要牽移椎動脈，可以磨除 C1 橫突的後根；E，為了擴大暴露延髓前外側區的病變，可以磨除後三分之一的枕髁；F，暴露出延髓的後外側，還可以暴露後組顱神經至頸靜脈孔、椎動脈及小腦後下動脈；G，灰色區域表示經遠外側入路可以暴露的腦幹部分；H，一名 67 歲的女性術前 T1 相提示為海綿狀血管瘤，經右側遠外側入路暴露橋腦外側區；I，術後 T2 相示病變切除完全。ALS，前外側溝；C2 spin.proc.C2 棘突；inf.oblique m.，頭下斜肌；PICA，小腦後下動脈；rectus cap. post. major m.，頭後大直肌；sup. oblique m.，頭上斜肌；transv. proc. of C1，C1 橫突；TS/SS junction，橫竇乙狀竇結合處；V2，椎動脈 V2 段

10. 迷路後入路

患者取仰卧位，頭向對側偏轉，標記左側耳後 C 型切口，皮瓣向前翻，暴露出乳突的表面及標誌，主要步驟如下：

• 在外耳道後上脊後方處開始磨除乳突骨皮質；

• 沿著顳線向硬膜竇拐角處磨開骨皮質以切除乳突；

• 取下乳突的皮質後，暴露出乳突氣房；

• 確認半規管，剪開後顱窩的硬腦膜，即可看到小腦岩骨面，辨認小腦絨球和 VII，VIII 顱神經及小腦前下動脈遠端的關係。

該乙狀竇前入路可以提供達橋腦外側的直接手術通道，暴露出了橋小腦腳內中上部的神經血管複合體

圖 11 迷路後入路。A，取仰卧位，頭向對側偏轉，標記左側耳後 C 型切口，皮瓣向前翻，暴露出乳突的表面及標誌；B，在外耳道後上脊後方處開始磨除乳突骨皮質；沿著顳線向硬膜竇拐角處磨開骨皮質以切除乳突；C，取下乳突的皮質後，暴露出乳突氣房；D，確認半規管，位於乙狀竇前和經靜脈結節上的硬膜處即為 Trautmann 三角；E，剪開後顱窩的硬腦膜，即可看到小腦岩骨面，辨認小腦絨球和 VII，VIII 顱神經及小腦前下動脈遠端的關係；F，該乙狀竇前入路可以提供達橋腦外側的直接手術通道，暴露出了橋小腦腳內中上部的神經血管複合體；G，灰色區域表示經迷路後入路可以暴露的橋腦外側的部分。LSC，外半規管；mid.cerebell.ped.，中小腦腳；PSC，後半規管；SSC，上半規管；supramast，乳突上

圖 12 鎖孔入路可以替代經典的眶顴入路切除腦幹的病變；這兩幅圖中示意可以選擇的兩種手術切口，但所取的骨瓣大小是一樣的；左下角的插圖示意經眉弓切口的眶上入路

最後作者指出，通過這些簡單的示意圖可以看到，掌握腦幹自身的解剖特點後，位於腦幹不同部位的病變，可以利用上述腦幹 13 處手術操作區進行病變的切除，同時也展示了不同部位病變暴露時，可以使用的手術入路，及該手術入路可以暴露的範圍大小。

圖 13 示意經乙狀竇後入路和顯微解剖暴露延髓後外側病變；牽拉小腦絨球和經外側孔伸出的脈絡叢組織後，經延髓外側即可達到病變的部位

隨著科學技術的不斷進步和臨床經驗的不斷積累，腦幹不再是所謂的「無人區」了。這篇文章為我們提供了切除腦幹病變時可以利用的手術安全操作區，和相應部位暴露可選擇的手術入路。掌握這些知識後，有助於我們在制定手術計劃時更加完善，為我們能最大可能的切除病灶而不留後遺症的追求更進一步。

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