全面看待指南內容更新，理性借鑒指導臨床實踐——STEMI指南介入部分解讀

背景解讀

1. 歷史與現況

2012年，ESC發布了《ST段抬高急性心肌梗死處理指南》。隨後， ACCF/AHA也於2013年發布了STEMI處理指南。在過去的幾年裡，有關STEMI的診治進展和爭議話題已經「積攢」了不少，亟需對五年前的指南進行重新修訂，以指導臨床實踐。因此，該指南也可以說是「千呼萬喚始出來」。可以預期，美國版的STEMI處理指南也將「顯露真容」。

2. 專家組成員

本次指南由兩位「新銳」臨床研究專家擔綱。由來自西班牙國家心血管研究中心（Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, CNIC）的Borja Ibanez和瑞典Uppsala 大學的Stefan James擔任工作組主席。ESC臨床指南委員會專家（Committee for Practice Guidelines, CPG）Jean-Philippe Collet（法國）、Steen Dalby Kristensen（丹麥）擔任審校。

Borja Ibanez（左）與Stefan James（右）教授

急診介入內容更新

主要內容更新概況起來就是「兩個優選、兩個可行、一個不宜、一個明確」，即優選經橈途徑，優選新一代藥物洗脫支架（DES），多支病變患者可在出院前常規處理非梗死相關動脈（IRA），合併心源性休克者可考慮同期干預非IRA，直接PCI時不宜常規行血栓抽吸，同時明確了急診介入的時間窗口和循環輔助的適應證。

1.血管徑路選擇

直接PCI時優選經橈途徑的優勢與獲益已經不是什麼新鮮話題。前期RIVAL試驗和RIFLE-STEACS試驗已顯示經橈途徑的獲益。2015年在《Lancet》雜誌發表的更大規模的MATRIX試驗終於使這個問題「一錘定音」。該研究共入選8404例急性冠脈綜合征（ACS）患者（其中48%為STEMI），結果顯示，經橈急診介入不僅能減少穿刺部位出血和血管併發症，還能降低全因死亡率。2017年ESC指南明確建議，對於有經驗的術者，優先推薦選擇經橈途徑（I，A）。

2.支架選擇

2013年美國ACCF-AHA STEMI處理指南將裸金屬支架（BMS）和DES均列為I類推薦。隨著新一代DES安全性和療效證據的不斷積累，其在心肌梗死患者的優勢也日益明確，BMS已悄然「退居二線」。本次ESC指南建議，直接PCI時應優先選擇新一代DES以替代BMS（I，A）。

3.完全血運重建

基於PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3–PRIMULTI、Compare-Acute試驗的結果，STEMI合併多支病變的患者可同期或在出院前處理非IRA（IIa，A）。對於合併心源性休克的患者可同期干預非IRA（IIa，C）。

4. 血栓抽吸

無論是早期的REMEDIA、EXPIRA和TAPAS試驗，還是近幾年發表的TASTE和TOTAL試驗，均評價的是STEMI直接PCI時常規血栓抽吸的獲益。在接受直接PCI的STEMI患者中，有近10%的患者冠狀動脈造影無明顯血栓，不除外血栓已溶解或冠狀動脈痙攣，此類患者完全沒有必要進行血栓抽吸。同時，基於Sianos等的研究結果，冠脈內血栓極不穩定，對於完全性血栓閉塞的患者，在用導絲或1.5mm直徑的小球囊通過（或擴張）以恢復血流後再決定是否進行血栓抽吸可能更為合理（J Am Coll Cardiol, 2007; 50:573-583.）。為此，2014年ESC心肌血運重建指南指出，直接PCI時沒有必要常規血栓抽吸，但是為了改善TIMI血流以及預防支架血栓，選擇性血栓抽吸可能獲益。

2017年發表的一項薈萃分析結果為選擇性抽吸策略提供了新證據。該研究納入了TAPAS、TASTE和TOTAL三項臨床試驗，結果發現，高血栓負荷患者仍能從血栓抽吸獲益，並可改善硬終點。血栓抽吸明顯降低TIMI血栓分級≥3級患者的心血管性死亡風險（2.5% vs 3.1%，HR 0.80, 95% CI 0.65-0.98, P=0.03）（Circulation. 2017; 135: 143-152.）。

基於上述研究結果，本次ESC指南建議，直接PCI時不建議常規血栓抽吸（III，B）。同時指出，在導引導絲或球囊通過後，若殘餘血栓負荷較大，仍可考慮血栓抽吸。由此可見，該指南並未全盤否定血栓抽吸，儘管沒有明確提出選擇性血栓抽吸的推薦級別（如高血栓負荷患者選擇性抽吸的推薦級別為IIb，B較為合適），其表述與國內指南也有「異曲同工」之妙。2016年發表的《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》指出，對STEMI患者，不推薦直接PCI前進行常規冠狀動脈內手動血栓抽吸（III， A）；對經過選擇的患者（如血栓負荷較重、支架內血栓），可用手動或機械血栓抽吸，或將其作為應急使用（IIb，C）。

5.急診介入時間窗口

基於近年來臨床研究的結果，適當拓寬了直接PCI的時間窗，尤其是明確了超傳統時間窗（>12小時）患者的獲益。指南建議，發病在12小時以內、有缺血癥狀、伴持續性ST段抬高的所有患者應行再灌注治療（I，A）；發病超過12小時的患者，若存在癥狀進展提示缺血、血流動力學不穩定或致命性心律失常時，宜行直接PCI（I，C）；癥狀發作後就診延遲但發作時間在12～48小時的患者，可考慮常規直接PCI（IIa，B）；癥狀發作>48的無癥狀患者，不建議常規行PCI開通閉塞IRA（III，A）。

6. 機械循環輔助

結合近年來多項心源性休克患者使用主動脈內球囊反搏（IABP）的結果，本次ESC指南不推薦所有心源性休克患者常規使用IABP（III，B）。然而，對於機械併發症導致的血流動力學不穩定或心源性休克患者，應考慮使用IABP（IIa，C）；對於頑固性休克患者，可以考慮短期使用機械循環支持（如Impella、ECMO等）（IIb，C）。

專家簡介

聶紹平，男，教授、主任醫師、醫學博士、博士研究生導師、歐洲心臟病學會專家會員（FESC），美國心血管造影和介入學會國際會員（FSCAI）兼理事。現任首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心主任，兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會常委暨指南與共識工作委員會主任委員、「長城國際心臟病學會議（GW-ICC）」執行主席等職。主要從事冠心病、心血管急危重症臨床與研究工作。個人累計完成經皮冠狀動脈介入治療（支架術）達9000餘例，擅長複雜冠心病介入治療（如鈣化病變旋磨術、閉塞病變介入治療等）。主持863項目1項、國家自然科學基金3項，以及省部級重點項目多項。共發表論文200餘篇，主編或參編學術專著40餘部。

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編輯 岑聰丨美編 柴明霞丨製版 崔鳳娟

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