Change胸痛訓練營系列報道之肌鈣蛋白從指南到實踐

最新 08-28

8月26日，Change胸痛訓練營走進河南開封，為當地醫師帶來急性心血管病（CVD）救治的權威知識。本次會議由河南省尉氏縣第三人民醫院孔保良院長主持，來自北京和河南當地的多位專家學者做了精彩報告。

編者按

河南中醫藥大學第一附屬醫院陳玉善教授、周口市中心醫院王娜教授出席會議並圍繞胸痛認證的在線提交認證材料、現場核查基本流程、數據填報平台的管理與質控教育方面進行了詳細分析和解讀；首都醫科大學附屬北京朝陽醫院池洪傑教授、首都醫科大學宣武醫院李博宇教授和范振興教授、中國醫學科學院阜外醫院宋莉教授、北京中醫醫院張大煒教授對急性冠狀動脈綜合征的診治熱點問題進行了詳細講解和互動；首都醫科大學附屬北京朝陽醫院趙文淑教授和河南寧陵人民醫院宋森磊教授為大會帶來了精彩的胸痛病例分享和熱烈討論。

本期，《門診》雜誌將為您報道肌鈣蛋白的指南與實踐，後續請繼續關注其他熱點話題。

專家風采

陳玉善教授

王娜教授

池洪傑教授

李博宇教授

趙文淑教授

范振興教授

張大煒教授

宋莉教授

宋森磊教授

我國CVD發病率為20％，且呈年輕化趨勢，現狀並不樂觀。中國每年因CVD死亡人數高達350萬人，CVD占所有死亡因素的43％，發病率和死亡率逐年升高，堪稱危害健康的第一殺手。在CVD的各種表現中，因心肌缺血引起的胸痛僅佔10％，且不典型癥狀較多，因此患者一旦變現有胸痛癥狀，必須首先懷疑或排除心肌梗死。

急性心肌梗死診斷方法

臨床根據患者的先兆和癥狀、心電圖（圖1）、心臟標誌物和影像學檢查，結合患者病史、危險因素和體格檢查判斷是否為急性心肌梗死（AMI）。其中，心肌肌鈣蛋白（cTn）已成為急性冠狀動脈綜合征（ACS）診斷的良好工具（圖2）。

圖1. ACS時不同心電圖表現

圖2. 心肌肌鈣蛋白用於急性冠狀動脈綜合征診斷

心肌肌鈣蛋白動態檢測很重要

肌鈣蛋白由T、C、I三亞基構成，與原肌球蛋白一起通過調節鈣離子對橫紋肌動蛋白ATP酶的活性來調節肌動蛋白和肌球蛋白的相互作用。當心肌損傷後，心肌肌鈣蛋白複合物釋放到血液中。其中cTnC不具備特異性，cTnI特異性40％，cTnT特異性20％，後兩者具有相似的釋放曲線（表1）。

表1. 肌鈣蛋白I 和肌鈣蛋白T的比較

然而，肌鈣蛋白僅是心臟損傷的標誌物，不是心肌梗死的標誌物，cTn增高並不能揭示心肌損傷的原因。慶幸的是，急性心肌梗死引起肌鈣蛋白的釋放與結構性心臟損傷引起肌鈣蛋白釋放有較大區別（圖3），連續監測肌鈣蛋白的改變有助於排除結構性心肌損傷引起的cTn升高。

圖3. 急、慢性心肌損傷引起的肌鈣蛋白釋放區別

一般來說，心肌缺血證據＋心肌壞死證據＝心肌梗死。2015歐洲心臟病學會（ECS）指南對心肌梗死的診斷標準做出推薦，檢出心血管標誌物（最好是高敏cTn）升高或者降低，至少1次測定值超過第99百分位的數值，並伴有至少下列一項：缺血癥狀；新發或者疑似新發缺血性ECG改變（ST-T改變或左束支傳導阻滯）；ECG提示病理性Q波形成；影像學證據提示新發局部室壁運動異常或存活心肌丟失；造影或者屍檢證實冠狀動脈內血栓。因此，肌鈣蛋白動態檢測非常重要！且cTn水平異常會在0～3h內變化顯著，時間就是「心肌」，AMI快速診斷和排除也非常重要。

相關指南推薦標誌物

2015 ECS指南推薦0～3 h序貫檢測，推薦了AMI 快速納入和排除的診斷流程（圖4）。同時推薦高敏cTn 0/1 h分診流程：對疑似非ST段抬高心肌梗死患者，若基線cTn＜2 ng/L，或基線＜5 ng/L且0～1 h內升幅＜2 ng/L，即可排除；基線cTn＞52 ng/L或0～1 h升幅≥6 ng/L者，立即納入治療；其他留院觀察。

圖4. 高敏cTn篩查非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征0~3 h序貫檢測

2014年，中國頒布《高敏感方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識2014》，對高敏cTn的臨床應用和結果解讀進行了詳細推薦（圖5）。

圖5. 高敏cTn診斷或排除心肌梗死流程圖

此外，關於0～3 h應檢測絕對改變值還是相對改變值的問題，普遍認為，對於臨床高度懷疑的患者，應該在入院3 h以及6 h都重複檢測。所有的時間點上，絕對值改變明顯優於相對值改變。2015 ESC指南已不再推薦POCT用於心肌梗死的診斷，因其僅適合快速篩查，確診心肌梗死仍需依賴傳統定量檢測。

其他心肌標誌物還有肌紅蛋白（MYO）和CKMB。MYO是心肌梗死最早期標誌物，梗死後1.5～2 h就會出現升高，雖不能確診AMI，但陰性結果有助於排除AMI，監測MYO亦可用於再梗死的診斷。CKMB在梗死後2～6 h升高，可用於MI的早期檢測，曾是診斷心肌壞死的金標準。24～48 h再升高提示心肌再梗死或梗死再擴展，是溶栓治療中判斷有無再灌注較敏感而準確的指標。不同時間段聯合MYO、CKMB mass和cTnI，可大大提高檢測的敏感性和特異性。

第一次針對2000版「全球心肌梗死定義」對伴或不伴ST段抬高ACS住院患者10年死亡率影響的調查顯示，採用統一定義（universal definition）標準診斷MI可極大提高診斷陽性率，且能明確劃分伴或不伴MI患者1年、5年和10年死亡率的界線。

現場互動