中國乳腺癌患者生活方式指南

【引用本文】中華預防醫學會婦女保健分會乳腺學組．中國乳腺癌患者生活方式指南[J]．中華外科雜誌，2017，55（2）：81-85．

中國乳腺癌患者生活方式指南

中華預防醫學會婦女保健分會乳腺學組

前言

近30年來，隨著臨床診療水平的提高和乳腺癌篩查的普及，乳腺癌的生存率迅速提高，乳腺癌現患數量明顯增多。我國女性乳腺癌患者的5年相對生存率估計為73.0%（71.2%～74.9%）[1]，在醫療條件較好的大城市可達80%[2]。乳腺癌的總體生存狀況明顯好於其他常見惡性腫瘤，使得癌症生存者中乳腺癌患者比例較高；中國乳腺癌患者佔全球乳腺癌患者的11.1%，佔中國女性癌症患者的27.4%[3]。

越來越多的循證醫學證據表明，乳腺癌患者的生活方式會影響預後[4]。乳腺癌患者診斷後的膳食營養狀況、體重變化、體力活動狀況及吸煙飲酒等個人生活方式相關因素與腫瘤轉移複發、無病生存率和病死率相關[5]。乳腺癌患者獲得長期生存後，不僅需要長期醫療和康復服務，而且需要接受日常生活指導，以形成和堅持健康的生活方式，從而改善治療效果，提高生活質量。

指導乳腺癌患者改善生活方式的過程中，醫務人員的角色非常關鍵。基於循證醫學證據的推薦和指導將會對乳腺癌患者改善生活質量、控制癥狀和提高總體健康狀況起到重要的作用。健康教育能夠使乳腺癌患者建立並維持健康的膳食結構和習慣[6,7]。隨著醫療模式向"醫院－社區衛生服務－家庭"模式轉變，無論專科醫師、護理人員、社區衛生服務人員、其他社會服務人員及乳腺癌患者的家屬都需在一定範圍內承擔乳腺癌患者的照護任務，乳腺癌患者本身的自我管理和照護也非常重要。

為此，中華預防醫學會婦女保健分會乳腺學組組織專家對全球相關領域循證醫學證據進行了系統回顧，結合中國乳腺癌患者的特點，制定了本指南，就乳腺癌患者的無病生存和疾病穩定期的長期生存問題，提出針對其日常生活的建議和推薦，為醫務人員、衛生服務人員、乳腺癌患者及其家屬提供指導。

本指南所指的生活方式，主要包含健康膳食、維持體重、體力活動及保健品選擇等。本指南的推薦，除非指明僅限於乳腺癌患者，其他癌症患者也一併適用。

方法學

通過查閱文獻、收集與乳腺癌患者生活方式相關的系統文獻回顧報告，以及乳腺癌乃至癌症患者的生活方式指南，篩選出與乳腺癌預後相關、證據級別達到牛津循證醫學中心－證據分級標準（2009年3月版）2級及以上[8]的生活方式條目，經專家組討論確定納入本指南推薦範圍。本文所列舉的證據，除非特殊註明，均來源於美國癌症協會（American Cancer Society，ACS）頒布的《癌症生存者營養與體力活動指南》[9]、世界癌症研究基金會和美國癌症研究所頒布的《膳食、營養、運動與乳腺癌生存（2014版）》[5]和《食物、營養、身體活動和癌症預防》[10]。

經專家組討論確定，就每項納入的條目提出針對患者的具體的教育、諮詢和干預的推薦意見。推薦意見遵循簡單易行、定量化、適合中國實際情況的原則，提出具體的推薦意見和（或）干預步驟。推薦意見中涉及的標準，以我國權威專業協會推薦的相關指南為主，本文涉及的此類指南有：中華人民共和國原衛生部疾病控制司《中國成人超重和肥胖症預防控制指南》[11]、中國營養學會《中國居民膳食指南2016》[12]。

推薦意見

一、達到和保持健康的體重

（一）推薦

乳腺癌患者在治療結束後，應盡量使體重達到正常範圍（即體重指數為18.5～23.9 kg/m2），或者按照《中國成人超重和肥胖症預防控制指南》達到正常體重標準。

對於已經超重和肥胖的乳腺癌患者來說，推薦降低膳食能量攝入，並接受個體化的運動減重指導。

對於積極的抗癌治療後處於營養不良或體重過輕狀態的患者，進一步降低體重會降低生活質量、影響治療實施、減緩康復或增加併發症風險，必須由專科醫師和營養師進行評估，制訂和實施營養改善計劃。推薦此類患者進行一定的體力活動，幫助改善身體機能和增加體重，但應避免高強度劇烈運動。

（二）證據

體重增加現象在中國乳腺癌患者中普遍存在[13]，60%以上的患者診斷1年半後的體重高於診斷前[14]。以往較多患者確診時已為疾病晚期，主要問題是體重過輕；而目前大部分乳腺癌患者確診時處於疾病早期，有的患者體重已經達到超重或肥胖；一些新輔助化療後的患者也出現體重上升的現象，治療結束後進入恢復期時處於超重或肥胖狀態。

超重和肥胖是乳腺癌患者預後不良的重要因素。2項Meta分析、4項前瞻性研究[上海乳腺癌生存隊列研究、Life After Cancer Epidemiology（LACE）研究、Women′s Healthy Eating and Living（WHEL）研究和Nurses′ Health Study（NHS）研究]的結果均證實，診斷後超重和肥胖者總體死亡和乳腺癌死亡的相對危險度為1.31～1.33。超重和肥胖也與發生對側乳腺癌、淋巴結轉移、腫瘤複發、併發症相關。NHS研究的結果顯示，與體重不變者相比，乳腺癌患者診斷後如果體重指數增加0.5～2.0 kg/m2，複發風險增高40%；增加2.0 kg/m2以上，複發風險增加53%。中國乳腺癌患者診斷後1年半如果體重增加5 kg，死亡風險增加65%[15]。體重增加不僅與乳腺癌預後有關，也增加罹患和死於其他疾病的風險，帶來整體健康損害。

採取干預措施以維持健康體重，對於乳腺癌患者是有益的。無論乳腺癌患者確診時體重如何，在治療及康復期間達到或維持正常體重均會使其獲益。Women′s Intervention Nutrition Study（WINS）研究的結果顯示，通過低脂飲食平均降低體重0.45 kg（原文為6磅），可以明顯降低絕經後乳腺癌患者複發風險，這一效益在雌激素受體陰性的患者中更加顯著。Exercise and Nutrition to Enhance Recovery and Good Health for You（ENERGY）研究的結果也證實，在超重和肥胖的癌症患者中採用運動和低熱量飲食的管理措施，可以顯著降低體重，提高生活質量，改善身體功能和激素水平。對於一般超重和肥胖者，降低5%～10%的體重就能獲得健康收益，這樣的結論應也適用於乳腺癌患者。

二、有規律地參加體力活動

（一）推薦

乳腺癌患者診斷後應避免靜坐生活方式，儘快恢複診斷以前的日常體力活動；18～64歲的成年乳腺癌患者，每周堅持至少150 min的中等強度運動（大致為每周5次，每次30 min）或75 min的高強度有氧運動，力量性訓練（大肌群抗阻運動）每周至少2次。鍛煉時以10 min為一組，最好保證每天都進行鍛煉。年齡>65周歲的老年乳腺癌患者應盡量按照以上推薦進行鍛煉，如果合併使行動受限的慢性疾病，則根據醫師指導適當調整運動時間與運動強度，但應避免長時間處於不運動狀態。

（二）證據

乳腺癌患者診斷後的體力活動與降低乳腺癌複發率、乳腺癌病死率和總體病死率相關，也與改善患者體質、患者自我報告的健康狀況，減少淋巴水腫和併發症有關。8項前瞻性研究評估了乳腺癌患者體力活動與總體病死率的關係，其中4項評估了其與乳腺癌病死率的關係，結果顯示，乳腺癌患者診斷後堅持體力活動可以降低34%的乳腺癌死亡風險和41%的乳腺癌複發風險。After Cancer Pooling Project（ACPP）研究結果顯示，乳腺癌患者每周的體力活動達到10代謝當量?h，可以將總體病死率降低27%，乳腺癌病死率降低25%。

體力活動和體育鍛煉可以提高癌症患者的身體素質。乳腺癌患者進行中等強度的有氧和耐力訓練可以增加骨密度，提高心肺功能、肌肉力量，增加瘦體重。體育鍛煉還可以改善患者的生活質量，緩解緊張和抑鬱情緒，提高自我認知。

乳腺癌相關病情及治療過程中諸多因素會減弱患者體力活動和體育鍛煉的能力。為避免運動相關傷害，乳腺癌患者如存在貧血、免疫功能損害、疲勞、置管和未控制的併發症等，必須在選擇和進行運動時尋求專業指導。

三、合理營養和膳食

（一）推薦

根據《中國居民膳食指南2016》合理安排飲食。

（二）證據

有相當多的研究關注了乳腺癌患者膳食營養與腫瘤相關生存的關係。結果表明，膳食結構和食物選擇確實與乳腺癌患者的疾病進展、複發風險、總體生存率有關。富含蔬菜水果、全穀物、禽肉和魚的膳食結構與富含精製穀物、紅肉和加工肉、甜點、高脂奶類製品和油炸薯類的膳食結構相比，可以使乳腺癌患者的總體病死率降低43%。食物攝入與生活方式有協同作用，每天攝入5份蔬菜水果（每份相當於150 g）、每周6 d堅持步行30 min以上的乳腺癌患者生存率最高，而其中單獨一項並沒有明顯的提高生存率的作用。

1．脂肪：

研究結果顯示，脂肪攝入與乳腺癌生存有關，但各研究的結果並不完全一致。有研究結果顯示，脂肪攝入與乳腺癌複發和生存呈負相關，調整能量攝入後以上相關性消失。有研究結果顯示，脂肪攝入與乳腺癌診斷後病死率呈"U型"相關，並且提示脂肪攝入過多與不良預後有關。WINS研究結果顯示，低脂飲食（脂肪佔總熱量的15%以下）與乳腺癌的無複發生存有關。每降低20%的膳食能量，就能降低24%的乳腺癌複發風險。

2．蛋白質：

在癌症患者治療、康復和長期生存的過程中，適量的蛋白質攝入十分重要。魚、瘦肉、去皮的禽肉、蛋類、低脂和無脂的奶製品、堅果和豆類等食物是優質蛋白質的來源，同時可提供不飽和脂肪酸。以蔬菜水果為主的膳食結構應補充足夠的魚類、奶類等優質蛋白質。

3．碳水化合物：

在健康的膳食結構中，碳水化合物應來源於富含基本營養成分和膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、全穀物和豆類食物。全穀物中含有多種維生素、礦物質及其他營養成分，可以降低癌症和心腦血管疾病風險。而精製穀物中維生素、礦物質、膳食纖維的含量遠低於全穀物。糖和含糖飲料（軟飲料和果汁飲料）會增加膳食中能量的攝入，使體重增加，應限制攝入。

4．蔬菜和水果：

蔬菜和水果含有大量人體必需的維生素、礦物質、生物活性植物素及膳食纖維，且是低能量密度食物，可以幫助保持健康的體重。水果（非果汁）可以提供膳食纖維，減少食物的能量攝入。如患者不能攝入新鮮水果，則建議選擇純果汁。

5．豆類製品：

豆類製品富含大豆異黃酮，具有類雌激素作用，可以降低人體血液雌激素水平，具有預防乳腺癌的作用。以上海市5 000例乳腺癌患者為對象的上海乳腺癌生存隊列研究結果顯示，大豆蛋白質最高攝入組乳腺癌死亡風險降低29%，複發風險降低32%[16]。中美聯合研究的結果顯示，大豆攝入能降低25%的乳腺癌複發風險，對雌激素受體陰性的患者保護作用更明顯[17]。基於以上研究證據，推薦將大豆製品作為健康膳食的組成部分，適量攝入是安全的。但由於缺乏證據，不推薦乳腺癌患者服用含有大豆異黃酮的保健品以降低複發風險。

綜上所述，越來越多的證據顯示富含蔬菜水果的膳食結構能夠提高癌症患者的總體生存率。同時也要認識到，患者診斷前多年的飲食習慣所造成的不良影響可能會抵消診斷後短時間的膳食結構改變帶來的益處。除了蔬菜水果以外，健康的膳食結構還應包含豐富的魚類、禽類而非紅肉、加工肉類，低脂奶類而非全脂奶類，全穀物而非精製穀物，植物油而非其他油脂。《中國居民膳食指南2016》也完全適用於乳腺癌患者。

四、謹慎使用保健品

（一）推薦

乳腺癌患者應盡量從飲食中獲取必要的營養素；在臨床表現或生化指標提示營養素缺乏時，才需要考慮服用營養素補充劑；當患者無法從食物中攝取足夠的營養素，攝入量僅為推薦量的2/3時，可以考慮服用營養素補充劑；此類診斷應由營養師進行。

（二）證據

保健品是指聲稱具有特定保健功能或以補充維生素、礦物質為目的的食品[18]，歐美國家一般稱為"膳食補充劑（dietary supplements）"，包括維生素、礦物質、草藥、氨基酸等。上海乳腺癌生存隊列研究的資料顯示，97.2%的患者服用過膳食補充劑或中草藥[19]。

迄今，無論是觀察性研究還是臨床試驗都未能證實保健品能夠改善癌症患者的預後，相反還可能增加死亡風險。各種膳食補充劑和複合維生素與早期乳腺癌診斷後的複發、乳腺癌病死率和總體病死率沒有關係。而中國乳腺癌患者研究的結果顯示，使用抗氧化劑（維生素E、維生素C或複合維生素）患者的死亡風險和複發風險輕度降低（18%～22%），特別是長時間使用維生素C和維生素E的患者死亡和複發風險降低最明顯[20]。由於中國乳腺癌患者研究的結論還需更多研究結果來驗證，因此乳腺癌患者膳食補充劑的使用應遵照《食物、營養、身體活動和癌症預防》對癌症患者的推薦。

五、其他生活方式的建議

（一）推薦

戒煙禁酒。

（二）證據

1．吸煙：

在診斷時吸煙的乳腺癌患者，乳腺癌死亡風險較不吸煙者高出2倍，非乳腺癌死亡風險高出4倍[21]。吸煙者死於乳腺癌的風險還與吸煙的強度和持續時間有關[22]。中國婦女主動吸煙率僅為2.5%[23]，但總體暴露於二手煙的比例為71.6%[24]。有研究結果顯示，被動吸煙與女性乳腺癌死亡、全因死亡間有弱相關[25]，被動吸煙使絕經後或肥胖的乳腺癌患者發生不良預後的風險更高[26]。因此，建議乳腺癌患者應盡量避免吸煙、被動吸煙。吸煙的乳腺癌患者應及早戒煙。

2．飲酒：

現有證據已經確認乙醇攝入與多種癌症（如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大腸癌等）存在關聯。已診斷為癌症的患者，患第二原發癌的風險增高。乙醇能夠增高外周血雌激素濃度，理論上會提高乳腺癌複發風險。因此，乳腺癌患者應盡量避免乙醇攝入。

總之，乳腺癌患者的無病生存期是改善生活方式的有利時機。本指南的意見和建議有助於乳腺癌患者形成健康的膳食習慣、良好的體育鍛煉習慣，達到和保持正常體重，以促進整體健康狀態，改善預後，有質量地長期生存。

乳腺癌患者改善生活方式的推薦意見

推薦1：達到和保持健康的體重。

對照《中國成人超重和肥胖症預防控制指南》，計算體重指數，判斷體重範圍是正常、過輕、超重或肥胖。每3個月測量一次體重，再次評估。

如果體重指數過低，需諮詢營養師以制定和執行營養改善計劃；如果體重指數已經達到超重或肥胖標準，應避免攝入高熱量食物、飲料，並增加體力活動，以減輕體重。

推薦2：有規律地參加體力活動。

在階段性抗腫瘤治療結束後，諮詢專科醫師，獲得體力活動和體育鍛煉的建議，包括何時開始、運動強度、運動方式。每3～6個月諮詢專科醫師或專業體育指導人員，對目前的體力活動和體育運動狀況進行評估，獲取改善建議。

避免靜坐生活方式，儘快恢復疾病診斷以前的日常體力活動。年齡18～64歲的成年患者，每周堅持至少150 min的中等強度有氧運動（每周5次，每次30 min）；力量性訓練（大肌群抗阻運動）每周至少2次。

推薦3：調整膳食結構，使其富含蔬菜水果、全穀物。

按照中國營養學會《中國居民膳食指南2016》推薦合理安排飲食。

推薦4：戒煙禁酒。

推薦5：根據醫師建議使用保健品。

參與本共識編寫及討論的專家

參與本共識編寫及討論的專家（按姓氏漢語拼音排序）：曹旭晨（天津醫科大學附屬腫瘤醫院）、陳杏初（湖南省婦幼保健院）、崔樹德（河南省腫瘤醫院）、段學寧（北京大學第一醫院）、范志民（吉林大學第一醫院）、郭曉光（四川省婦幼保健院）、何建軍（西安交通大學醫學院第一附屬醫院）、江澤飛（軍事醫學科學院附屬醫院）、蔣宏傳（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、金鋒（中國醫科大學附屬第一醫院）、李波（北京醫院）、李曉曦（中山大學附屬第一醫院）、劉健（福建省腫瘤醫院）、劉克（吉林省腫瘤醫院）、劉蔭華（北京大學第一醫院）、劉運江（河北醫科大學第四醫院）、馬秀芬（甘肅省婦幼保健院）、毛大華（貴州醫科大學附屬醫院）、田富國（山西省腫瘤醫院）、王俊鵬（陝西省婦幼保健院）、王頎（廣東省婦幼保健院）、王殊（北京大學人民醫院）、尉承澤（軍事醫學科學院附屬醫院）、余之剛（山東大學第二醫院）、張建國（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、鄭瑩（上海市疾病預防控制中心）、鄒天寧（雲南省腫瘤醫院）

執筆專家：鄭瑩

（參考文獻略）

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