「全文下載」圖說ESC心梗指南：發作後12～48小時無癥狀患者可考慮常規急診PCI

ESC新版的STEMI指南共159條建議，來自477項參考文獻。共有19個作者，30位審稿專家，評論共1224個。

其中A級證據（多項隨機研究或Meta分析）僅佔23%，B級證據28%（單個隨機研究或大規模非隨機研究），半數為專家意見、回顧性研究或註冊研究。

對於治療策略，首先規定了確診STEMI時間。如果預期至介入時間在120分鐘之內，首選急診介入治療，在90分鐘之內通過導絲。

如果預期時間超過120分鐘，則應在10分鐘開始溶栓。並轉運至有介入能力的醫院。

規定了STEMI的確診時間有缺血癥狀的患者心電圖顯示為ST段抬高或等同抬高。

廢除門球（Door-to-balloon）時間的概念。

幾個關鍵更新要點

1. 急診PCI首選橈動脈入路：由IIa類推薦提升為I類推薦。

2. 直接PCI優選新一代DES：由IIa類推薦提升為I類推薦。

3. STEMI合併多支血管病變時的完全血運重建：由III類推薦提升為IIa類推薦。

4. 急診PCI不推薦血栓抽吸：由IIa類推薦降為III類推薦。

5. 比伐蘆定抗凝治療：由I類推薦降為IIa類推薦。

6. 依諾肝素抗凝治療：由IIb類推薦提升為IIa類推薦。

7. 早期出院：由IIb類推薦提升為IIa類推薦。

8. STEMI患者常規吸氧方案調整：由SaO₂< 95%調整為SaO₂< 90%，維持為I類推薦。

9. 溶栓藥物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者相同劑量調整為≥75歲的患者半劑量。

新推薦：

1. 儘管已使用最大他汀耐受劑量，但LDL-C仍＞1.8 mmol/L(70mg/dl)者，應考慮加用其他降脂藥物（IIa類推薦）。

2. STEMI合併休克的患者推薦完全血運重建（專家意見）。

3. 需要使用P2Y₁₂抑製劑的患者可考慮應用cangrelor（IIb推薦）。

4. 溶栓患者48小時後，可考慮較強的P2Y₁₂抑製劑（IIb推薦）。

5. 對於缺血高危的患者可延長應用替格瑞洛至36個月（IIb推薦）。

6.可考慮應用復方製劑增加患者依從性（IIb推薦）。

對於就診晚的患者，癥狀發作後12～48小時就診無癥狀穩定的患者，可考慮常規直接PCI（IIa，B）。

癥狀發作>48小時的無癥狀患者，不建議常規行PCI開通閉塞IRA（III，A）。

發病在12小時以內、有缺血癥狀、伴持續性ST段抬高的所有患者應行再灌注治療（I，A）。

發病超過12小時的患者，若存在癥狀進展提示缺血、血流動力學不穩定或致命性心律失常時，宜行急診PCI（I，C）。

在伴有急性或慢性心衰患者，使用正性肌力藥物、超濾和IABP均有所降級。

本次ESC指南不推薦所有心源性休克患者常規使用IABP（III，B）。

然而，對於機械併發症導致的血流動力學不穩定或心源性休克患者，應考慮使用IABP（IIa，C）。

對於頑固性休克患者，可以考慮短期使用機械循環支持（如Impella、ECMO等）。

新增加了非阻塞性冠脈疾病（MINOCA）診治流程和鑒別診斷。

需要鑒別的疾病包括心肌炎、應激性心肌病、心肌病變、肺栓塞和2型心肌梗死（氧供和氧需失衡）。

這其實才是最重要的一章，某個藥物的用法僅能改變某個患者的預後，而體系的建立則能挽救更多的人。

共包括組織和協調、再灌注治療、風險評估（推薦EF值）、抗栓治療（雙抗應用）、出院帶葯、患者自報的結局（心絞痛控制、康復情況）、臨床結局（30天校正的死亡率和再住院率）和複合結局指標（EF>40%患者服用雙抗和他汀，EF<40%服用雙抗、他汀、ACEI和beta阻滯劑）。

轉載：請標明「中國循環雜誌」

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