從肝論治心因性咳嗽1例淺析

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心因性咳嗽，又稱心理性咳嗽或習慣性咳嗽，是非器質性病變、由於情志不遂等心理因素引起的反覆咳嗽癥狀，屬於慢性咳嗽中的一種類型，臨床中常未引起重視。其典型特徵為多見於日間發作咳嗽，夜間或患者專註某一件事物時咳嗽消失[1]。兒童及青少年多見，成年人群中不多見。對於該病的治療，西醫僅以心理疏導為主，嚴重者需應用抗抑鬱焦慮藥物。導師錢銳教授從事臨床20餘年，是雲南省優秀青年中醫，師從全國第五批名老中醫藥專家周常昆教授，擅長從肝論治咳嗽[2-3]，以氣機升降為出發點，形成自己的一套治咳方法。筆者曾跟隨導師門診治癒一例心因性咳嗽，頗有感悟，總結如下，以饗諸位同道。

1.臨床案例

王某，女性，52歲，主因「反覆咳嗽2年余」於2017年6月1日前來就診。患者近半年以來咳嗽時作，呈陣發性，咳嗽自覺咽癢。自服頭孢、止咳等藥物，癥狀稍好轉，但易反覆。多次求診於社區醫院及外院，胸部CT示：雙肺紋理增多，未見感染徵象。肺功能正常，支氣管激發試驗（-）。痰細胞學檢查：嗜酸粒細胞比例＜2.5%。既往否認慢支炎、支哮、高血壓及冠心病等病史。診斷慢性咳嗽，查因待查。

現症見：善嘆息、偶有頭昏心慌、胸悶氣滯等不適，活動時減輕；無鼻塞流涕、咯痰、咽痛；無喘促、喉間痰鳴；無反酸噁心、呃逆等症。納眠可，小便可，大便時溏。舌質淡邊尖稍紅，苔薄，脈微弦。查體：咽部無紅腫，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕啰音及胸膜摩擦音。心腹、脊柱四肢（-）。

老師仔細詢問患者是否有無花卉、粉塵等過敏史、近兩年有無房屋搬遷裝修等情況，患者均予否認。詢問咳嗽發作及消失特點，患者表示近3年來獨居，多憂愁思慮，咳嗽多在公司晨會是發作，夜間入睡時和注意力分散時消失。根據上述情況，考慮心因性咳嗽可能性大。

中醫診斷為咳嗽，證屬肝鬱脾虛，肺失宣降。治以疏肝健脾，理氣止咳。以柴胡、逍遙加減化裁處方如下：柴胡10g，黃芩10g，桔梗10g，炒枳殼10g，川芎20g，白芍10g，茯神20g，白朮20g，焦神曲15g，荊芥10g，蟬蛻6g，薄荷6g，甘草6g。水煎內服，3次/日，2日/劑。同時囑咐患者適當變化參加公司晨會時的位置，經常做做擴胸運動和伸展運動，多參加社會活動，培養愛好。2017年6月8日二診，訴咳嗽、咽癢好轉，原方6劑繼續服用，患者於8月4日再次就診，訴之前遵醫囑及服藥後病情大為好轉，咳嗽明顯減少，此次因不慎外感前來就診。

2.討論

2.1心因性咳嗽的病因病機分析

心因性咳嗽並非單一肺系疾病，而是一組臨床綜合征。該病是由負性情緒，諸如心臟神經症、絕經前後綜合征、植物神經功能紊亂等伴隨的焦慮、抑鬱狀態等心理問題，引起的以反覆咳嗽為主要特點的症候群，屬心身疾病。現代醫家蔣某認為該病是隱藏在郁證「外衣」下的咳嗽，符合郁證病脈證治特點[4]。長期以來，咳嗽的中醫辨證多外感與內傷之分，往往束縛了我們的思維，實際臨證中，外感與內傷並無確切界限，外感作為誘因、伴隨癥狀，內傷為臟腑功能的失調，二者的癥狀常相互交織、相互影響，難以標準歸為某一類咳嗽。該病的咳嗽癥狀僅作為一種直觀所見現象，而其內在本質，即焦慮、抑鬱狀態等心理問題，而且與其它慢性咳嗽常有同時存在的情況。臨床中，患者常因反覆的咳嗽為主訴就診，然而查體、輔助檢查結果基本無異常。患者反覆咳嗽就診，而又難以找到確切客觀原因，更加重患者思想負擔，咳嗽愈發難以緩解。

老師主張咳嗽氣機的調順為根本，多從肝論治，認為慢性咳嗽都存在肝失疏泄或氣鬱化火，進一步影響肺氣宣降而發為咳嗽的病理基礎。肝主升發、肺主肅降，在氣機升降方面，一主升一主降，相互協調，則氣機運動正常有序。對心因性咳嗽歷代醫家闡述較少，老師認為患該病的根本在於氣機失常，肝失疏泄以致肝鬱氣滯；肝木反侮肺金；或有木郁乘脾以致脾氣微弱；以上變化均可導致肺失宣降這一結果。諸臟之氣中，肝氣之調達最為重要。肝木充當著「首領」的角色。患者若壓力繁重、情志不遂所致氣機郁阻，肝氣升發出了問題，必然會導致肺氣不降而出現咳嗽，然其本在於肝也。

2.2組方用藥特點

從此例病例中可以看出，老師治療心因性咳嗽起效，是以柴胡、逍遙加減化裁，處方如下：柴胡10g，黃芩10g，當歸10g，白芍10g，桔梗10g，炒枳殼10g，川芎20g，白朮20g，炙甘草10g，荊芥10g，蟬蛻6g，茯神20g，薄荷6g。

其組方分析如下：

柴胡味苦、辛、性微寒，歸肝、膽經，疏肝理氣，並有升舉陽氣之功效；炒黃芩清泄少陽邪熱，使少陽火郁得清。柴之升散得芩之降泄，二者相伍，共為君葯。當歸養血和血、白芍養血斂陰、柔肝緩急，二葯與柴衚衕用，血和則肝和，血充則肝柔；桔梗提升肺氣，炒枳殼寬胸理氣，川芎祛風活血行氣，該三味葯開上暢中，以順氣機之運；養血柔肝之歸、芍，與順氣之桔、枳、芎，重在氣血入手，血和則氣順，共為臣葯；白朮、炙甘草健脾，實土以御木郁，使氣血生化有源；荊芥、蟬蛻疏風，茯神「其體沉重，重可去怯，其性溫補，補可去弱《藥品化義》」 ，以上諸葯共為佐葯。薄荷疏散郁遏之氣，透達肝經鬱熱為使葯。上述諸葯，共奏疏肝健脾，理氣止咳之功。以調肝為根本，從氣機升降和氣血生化入手，調暢氣機，健運氣血，兼有疏風止痙解郁寧心之效，用藥得當、配伍精準、考慮全面，葯證相符，久咳自去。

2.3從肝論治的臨床意義

老師認為肝為風木之臟，主生髮，體陰而用陽，既為有形之血貯藏之所，又為無形之氣運行之道，承載著氣、血的相互協調平衡；多種疾病就是由於肝肝肺氣機升降失調，肝脾氣血生化失常而引起。咳嗽就屬肺氣不降，上逆為咳，多與肝相關。而慢性咳嗽多有風邪未清或風邪引擾，與肝木生理病理更加關係密切。若肝和，則氣血和，氣機調，五臟六腑則安生，內外之邪無以犯。同時在多年臨床實踐中，老師從肝論治不僅僅在心因性咳嗽疾病方面，還廣泛運用於多種肺系疾病及其它系統疾病。如：感染後咳嗽、咳嗽變異性哮喘等其它慢性咳嗽多均以調肝為法；冠心病及冠心病PCI術後的患者，主張調肝健脾通陽為法；神經性頭痛、肋間神經痛、膽汁反流性胃炎、植物神經功能紊亂等所致諸痛之症，均可從調肝論治；心臟神經症、婦女崩漏、絕經前後諸症等方面，也多以調肝出發；多年臨證中，均取得不錯療效。

3.總結

心因性咳嗽雖多見於兒童及青少年，少見於成年人群的，並不意味可以忽視。此類患者因長期反覆不明原因的咳嗽，嚴重影響患者的生活質量；且在尋求病因大量的檢查中，不僅加重患者經濟壓力、浪費社會資源，還加重患者思想負擔，咳嗽癥狀愈加嚴重。老師指出，心因性咳嗽屬排除性診斷，應當完善肺功能、支氣管激發試驗、肺部CT、誘導痰等檢查，在相關檢查不支持主要的慢性咳嗽表現時，應考慮心因性咳嗽，可予治療性診斷。臨證中，老師對於難以釐清咳嗽病因的患者，多以調肝入手，以調理肝脾，疏導氣機為法，根據主症次症變化進行辨證施治的同時，再輔以心理疏導，囑咐患者適當進行鍛煉以移情易性，獲得不錯的臨床療效，有較大的學術與臨床指導意義，值得我們加以總結分析，並推廣應用。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2015版）[J].中華結核和呼吸雜誌，2016,5(39),333

[2]錢銳，王清，楊文榮.周常昆主任醫師辨聲治咳經驗[J].中醫藥信息,2013,30(6):88-90.

[3]錢銳，王清，李建萍，楊麗萍. 周常昆老師運用丹志蒙花湯治咳驗案舉隅[J].環球中醫藥, 2015,8(9) : 1110-1111.

[4]錢銳，韋袞政，李東鴿.加減柴胡枳桔湯治療感染後咳嗽67例[J].中國中醫藥信息雜誌,2013,20(4):76-77.

[5]蔣健.郁證發微(十)—郁證喘咳論[J].上海中醫藥雜誌，2016，50（5），4-7．

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