又一抗血小板藥物入醫保目錄，造福上千萬ACS患者

替格瑞洛進入醫保，是我國心血管病醫生和患者的「大喜事」，其背後的意義不言而喻。

作者｜楊麗霞

來源｜醫學界心血管頻道

專家介紹

近日，人力資源和社會保障部更新了2017年國家基本醫療保險藥品目錄，包括替格瑞洛在內的36種藥物被納入其中，大大減輕了我國心血管病患者的醫療負擔。

中國冠心病患者已達1100萬，形勢刻不容緩！

我國是心血管病大國，死亡率居首位，占居民疾病死亡構成的40%以上。其中，冠心病是我國居民的「頭號健康殺手」。

根據2013年中國第五次衛生服務調查，城市15歲及以上人口缺血性心臟病的患病率為12.3‰，農村調查地區為8.1‰，城鄉合計為10.2‰。60歲以上人群缺血性心臟病患病率為27.8‰。以此數據為基礎，根據2010年第六次人口普查數據，2013年中國大陸15歲以上人口缺血性心臟病的患病人數已達1100萬人。

根據《中國心血管病報告2016》最新數據，2015年中國城市居民冠心病死亡率為110.67/10萬，農村為110.91/10萬，與上一年相比略上升，其中城市居民心肌梗死死亡率為56.38/10萬，農村為70.09/10萬（圖1）。也就是說，急性心梗占冠心病死亡原因的50%以上，特別是在農村。

圖1 2002～2015年城鄉地區急性心梗死亡率變化趨勢

與沉重的疾病負擔相比，心血管病的治療情況卻不容樂觀。China Peace回顧性急性心肌梗死（AMI）研究表明，2001年至2011年，我國STEMI住院醫師患者人數增加，STEMI的管理水平有所提高，但住院死亡率未下降。儘管急診PCI治療比例有所提高，但未接受再灌注治療的患者比例並無明顯變化（2001年45.3%，2011年44.8%，P=0.69）。

急診PCIor長期治療，抗血小板葯要過哪幾關？

長期以來，抗血小板藥物治療是冠心病急救和二級預防的基石。然而，無論是進行急診治療還是長期的維持治療，抗血小板治療都面臨著不小的挑戰。

以急性心梗患者的急救處理為例，2016中國PCI指南指出，對於ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者要儘早行PCI治療，在可行急診PCI的醫院內，首診到PCI時間＜90分鐘。同時，這些患者往往血栓負荷嚴重，阻塞的血管直徑≥3.5mm或血流完全阻斷，嚴重影響心肌灌注。即使是植入支架之後，急性期和亞急性期內也將面臨著較高的支架血栓風險。同時，50%以上的STEMI患者往往存在非罪犯血管病變，直接影響生存預後。

應對急診PCI的這些挑戰，替格瑞洛能夠充分發揮它的優勢。它作為非前體藥物，不需經肝臟代謝，快速發揮作用。

ONSET/OFFSET研究表明，在服用阿司匹林75-100mg Qd的基礎上，替格瑞洛能夠快速起效，30分鐘後的血小板聚集抑制率達41% 。同時，替格瑞洛儘早使用能夠顯著降低血栓負荷，改善心肌灌注。PLATO研究同時也表明，與氯匹格雷相比，即使是氯吡格雷600mg負荷劑量，替格瑞洛仍能進一步降低確定的支架血栓風險，而且較氯吡格雷不增加主要出血事件。

而當ACS患者安全度過了急性期，轉向長期治療時，同樣會面臨幾大棘手難題。首先，晚期支架血栓的問題不容忽視，有研究表明，術後9個月內新生內膜覆蓋不良（0級和1級）比例高達70%以上，增加晚期支架血栓風險。此外，非罪犯病變潛伏著再發急性事件的風險，DAPT研究表明，長期雙抗治療降低心梗獲益55%源於非罪犯病變。國際大型研究GRACE研究顯示，ACS後1年死亡風險高達15%。

面對長期治療的「生存挑戰」，替格瑞洛同樣顯示了其強大的優勢。PLATO研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能夠顯著降低33%的1年內確定的支架血栓事件風險，同時能夠降低ACS患者1年心肌梗死事件發生率達16%，心血管事件死亡率達21%。此外，與氯吡格雷治療3個月後心血管獲益不再增加相比，PLATO研究證實替格瑞洛長期治療12個月，心血管獲益持續增加。

鑒於替格瑞洛在ACS患者抗血小板治療中的巨大優勢，在國內外指南中，均推薦儘早服用阿司匹林聯合替格瑞洛的雙聯抗血小板治療，並維持至少12個月。

圖2 指南推薦

目前，替格瑞洛等心血管病藥物進入國家醫保藥品目錄，將給臨床醫生更多的選擇空間，更為患者減輕了巨大的經濟負擔，帶來了更加積極的生存希望。我們相信，隨著各地胸痛中心的開展、基層醫院規範化治療意識的加強，患者健康宣教的大力開展，相信未來一定會有更多的心血管患者獲益，中國心血管疾病的拐點一定能早日到來。

參考文獻：

① Dai K et al. JCardiol 2013; 61:22-30.

② Mauri L et al. NEJM 2014; 371(23): 2155-66

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