美國商業健康險打通以後的商業模式及對中國的啟示
近日，方正證券發布了一份《商業險打通互聯網醫療商業模式閉環》的行業報告，該報告從醫改和醫療大數據的角度，對打破目前互聯網醫療商業模式困局提出了建設性的觀點，核心觀點分為四大章節，於近日依次呈現。
美國商業健康險發展歷史沿革
儘管中國和美國在社會制度、經濟發展水平、醫療衛生制度、居民消費習慣等影響健康險市場的幾個重要因素存在明顯差異。但美國商業健康險市場如此發達，運作良好，其發展規律必然對中國發展健康險帶來重大啟發。2014年美國商業健康險市場規模達到2.2萬億美元，同比增長6%。從規模上，美國商業健康險市場規模已達到中國的60多倍。
縱觀美國商業健康險的發展歷程，我們認為有幾點重要認識：
充分市場化的醫療供給體系以及管理式醫療的興起是健康險發展的前提。美國1920年代僱主主導的健康維護組織—凱撒醫療模式出現和1930年代醫療機構主導的「藍十字藍盾」計劃的出現反映了美國醫療市場的供需完全由市場引導。同時，這兩個組織均帶有健康維護的性質，是管理式醫療的初級階段。他們的出現開啟了美國健康險的發展歷史。
團險應優先於個險。在美國，團險是非常重要的市場。1940-1960年代，在政策的推動下，美國商業保險機構大規模進軍團險市場，並一直成為美國健康險市場的主流。個險市場是2010年奧巴馬醫改強制推行之後開始快速發展起來。但由於個險道德風險和逆向選擇風險巨大，商報機構積極性不強。
保險是商業閉環的關鍵，管理式醫療的主導權最終歸屬於保險。從1920年代的僱主主導的凱撒醫療模式，到1930年代醫療機構主導的「雙藍」醫療模式，再到1970年代保險機構主導的HMO模式，背後的邏輯是醫療市場從供需雙方的結構向「供方-支付方-需方」的商業閉環演進。
支付方式改進釋放健康險良性發展的前進動力。1983年，美國開始引進並大規模應用DRGs付費方式，極大的改善健康險的控費能力，美國商業健康險也得到了快速發展。
美國主要健康險公司均實現盈利
從國際經驗看，目前美國的健康保險已經取代醫療服務成為整個健康產業鏈中的核心。美國前五大商業健康險公司分別是聯合健康、安森保險、哈門那、安泰保險和信諾保險，且均為世界500強企業。2015年，五家商業健康保險公司的保費收入分別為1272億美元，734億美元，524億美元，516億美元和296億美元。
從美國前五大商業健康險公司的運營情況來看，健康險行業能夠保持穩定盈利。（1）與國內健康險公司「投資驅動型」不同，美國商業健康險公司的保險業務能夠實現盈利，投資業務收入僅占營業收入很小比例，且呈現逐年下降趨勢，2015年美國前五大商業健康險公司投資業務收入占營收比重在3%以內。（2）凈利潤相對穩定，近幾年保持在2%-6%之間。（3）健康險業務賠付率也保持穩定，除信諾保險以外其餘4家公司在80-85%之間，信諾由於主打高端市場，賠付率較其他公司低。
美國商業健康險打通以後的商業模式
在美國商業健康險發展的初期，傳統費用報銷型保險產品佔主導，保險與健康服務處於相對割裂的狀態，雙方缺乏深度的融合。直到1973年美國通過了《健康維護法組織法》以後，健康管理組織興起，健康管理服務也逐步融入健康險，成為健康險管理風險的重要手段，因此也將健康管理稱健康風險管理。美國醫療健康產業因為美國商業健康險與健康風險管理的共同參與，有效抑制了醫療費用過快增長。
經過30多年的發展，美國健康險的經營模式在20世紀90年代完成了由傳統的費用報銷型到管理式醫療的轉型，完成了真正意義上的打通健康險的商業模式。從客戶消費體驗方面，管理式醫療較傳統報銷型更有優勢，將健康管理和健康維護納入健康保險服務，豐富了健康保險的服務內涵。從成本控制（醫療控費）方面，管理式醫療加強了「醫」「保」合作，強化對醫療行為的管控，促使醫療資源合理使用，減少過度醫療行為導致的醫療費用快速上漲。
隨著健康產業鏈走向成熟，健康險在整個醫療健康產業鏈中起到重要的橋樑作用，對上游，整合產業鏈中健康服務資源、醫療服務資源、藥品和信息等環節的作用，對下游，成為對接患者健康需求、提供整合式服務模式，相應地產生新型的商業模式：健康險+醫療、健康險+健康管理、健康險+PBM、健康險+互聯網、PBM等。
美國健康險典型公司案例
凱撒醫療集團：保險+醫療服務
凱撒醫療集團：是從一家初級醫療保健集團逐漸發展為現在的全球醫療典範的，也是美國健康維護組織HMO（Health Maintenance Organization）的鼻祖以及現在的第一。
該集團的管理模式：醫療保險與醫療服務相統一，注重「預防為主、防治結合」，在疾病預防控制、健康管理和降低醫療成本方面顯示出了優勢，同時偏重醫療服務的供給成本、醫療機構的運行成本和效率。以醫護人員為管理單位，將健康管理和診療融為一體，並與政府建立了良好合作關係。
截止2013年，凱撒醫療集團在美國擁有900萬會員，17萬員工（近5萬名護士），17000名醫生，覆蓋8個地區、9個州和哥倫比亞特區，年營收531億美元，凈利潤27億美元。整合式醫療的優勢在於：協調初級保健醫師、專科醫生、醫院、藥店以及實驗室等之間的工作，加強護理提供者之間的溝通聯繫，從而提升護理質量，為會員提供更多便利；由於預防保健的工作效果較好，在保持或提高服務質量的前提下，可以降低成本；有利於促進創新。
美國聯合健康：保險+健康管理+PBM
美國聯合健康集團（以下簡稱「聯合健康」）成立於1974年，業務遍及美洲、中東、非洲、歐洲和亞太地區的50多個國家，在健康保險、健康信息技術、健康管理等方面處於業界領先地位。2011年，聯合健康在財富500強排名第62位。
聯合健康主要分為健康保險和健康管理產業鏈兩個業務板塊。健康管理產業鏈作為健康保險業務的延伸，主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技術服務公司（OptumInsight）及藥品福利管理公司（OptumRX）三家子公司組成。
OptumHealth是一家為團體客戶提供健康管理服務的公司，主要面向聯合健康保險板塊的團體客戶，提供個性化的服務並收取相應的管理費用，服務內容涵蓋日常保健、慢性病管理、情緒管理等諸多領域。
OptumInsight是一家專註於醫療行業內信息系統研發和運維的IT公司，為醫院、商業健康保險公司、政府醫療保健計劃等行業主體提供信息系統、數據管理和諮詢服務。它不僅可以為醫院設計臨床診療路徑，也可以幫助保險公司設計核心業務、財務系統，同時它還能通過歷史數據分析幫助政府優化醫保方案，提升政府公共服務的效率和質量。
OptumRX是聯合健康旗下的藥品福利管理公司（PBM），是介於保險機構、藥品供應商、醫院、藥房之間的管理協調機構。OptumRX擁有了一個覆蓋6.6萬所藥店和兩個郵局系統的藥品配送體系，以及一套連接醫院、藥房和保險公司的後台支持系統。對於集團，其價值在於一方面滿足客戶便利化的購葯需求，另一方面幫助患者對醫療費用（特別是藥品費用）進行有效管理。
協同效應的充分發揮是聯合健康在產業鏈布局方面的最突出特點。一方面，聯合健康旗下保險公司為Optum品牌三家公司提供了穩定的業務來源。另一方面，Optum品牌在健康管理、系統建設和藥品服務領域的專業化發展也為聯合健康旗下保險公司的發展起到了巨大的推進作用。Optum不僅可以提升保險公司的服務能力，成為保險公司的業務助推器；更可以協助保險公司加強醫療行為監控，有效降低賠付成本，成為保險主業的控費系統。
Oscar Health：保險+互聯網+健康管理
Oscar Health成立於2013年，是新興的個人健康管理公司和保險公司。與大型保險公司錯位競爭，Oscar Health主要面向小企業主、小公司、自由職業者等群體。
受益於奧巴馬醫改推動個人健康險市場的快速發展以及互聯網傳播優勢，公司會員增長迅猛，從2015年初的1.7萬人增加到2016年初的14.5萬人，戶均保費5000美元/年，年收入達7.5億美元。最新估值27億美元。
與傳統的健康險公司相比，其特點是：
利用互聯網優勢提高健康險用戶透明度、看病效率、用戶體驗，促使保險公司從單純的「理賠者」變成一個給用戶通過互聯網進行健康管理、尋醫問葯的門戶。
醫療服務網路建設上採取租賃和窄網路策略。（1）在醫療服務網路的建設方面，公司通過租用其他小型醫療服務網路的方式快速擴張，而非自建。（2）在醫療服務網路的選擇上，與大型保險公司追求醫療服務網路的大而全相比，Oscar Health採取小而專的醫療服務供方合作。
Oscar Health的思想主要業務模塊：
快速核保：個人遠程提供簡單信息即可獲得公司產品和價格。
移動醫療：24小時電話醫生和遠程就診。
醫療服務：基於租賃和窄網路的醫療服務，成本低，靈活多樣。
健康管理：為會員免費提供可穿戴設備，進行鍛煉幫助和健康跟蹤。
ESI：美國最大的PBM公司
ESI （Express Scripts，美國快捷藥方公司）是2013年《財富》世界100強公司之一，在美國排名第20位，總部位於密蘇里州聖路易斯市，是美國最大的藥品福利管理公司PBM公司，年收入達到1100億美元。
ESI成立與1986年，經過長期的發展，在多項重大兼并收購中不斷發展壯大。目前ESI已成為PBM領域全面服務體系的典型代表，服務體系包括：
協助制定藥品福利計劃
處理藥品賠付申請
審查處方葯以發現並防止藥物的相互干擾作用
制定鼓勵使用低成本的通用名葯和品牌葯的計劃
開展藥品郵購服務
對病人進行健康管理
在美國，大致1/3的醫療費用並不能帶來實質性的醫療質量提高和醫療成本的降低。龐大複雜的醫療系統導致醫療成本不斷上升，急需要一個非常靈活的平台來解決這個問題，這個平台即是醫療控費體系。
ESI已形成全面覆蓋的醫療控費體系，對應四大核心業務板塊：
醫藥福利管理：為政府部門、企業僱主、商業保險公司等，提供僱員醫藥福利管理服務，包括福利計劃設計、費用審核，理賠和支付，藥品報銷目錄管理，臨床路徑管理，費用支付模式管理等。
高科技信息技術服務：提供醫師在線上查詢藥品相關資訊（包括副作用、相似藥物及藥物使用說明等）的系統。而DrugDigest.com為普通老百姓會員提供上網查詢一般藥物、維他命及草藥等相關健康資訊。
藥品流通管理；提供藥品供應鏈管理，包括採購、庫房管理、配送等，還有郵購和網上藥房，病人用藥問訊支持，特葯批發、特葯藥房、醫生試驗樣品等
醫療服務管理和疾病管理： 包括醫生評價、醫生用藥模式分析和對比、藥品費用的節省建議、醫生簡介卡和教育資料等；針對患者的健康管理溝通交流、疾病預防、改變病人習慣行為的教育等；還有面向醫生和病人的福利管理問訊服務。
中國健康險最終願景、實現路徑及突破點
中國健康險最終願景：管理式醫療保險
我們認為美國的管理式醫療保險模式是有效抑制醫療費用過快增長的最佳實踐，未來中國也會逐步走向管理是醫療保險主導的格局。
從健康險的角度來看，管理式醫療保險是以保險為平台，整合一系列大健康服務，構建以客戶為中心覆蓋全生命產業鏈的健康服務體系。重點是四位一體服務的保險產品化和醫療大數據的互通互聯。
具體而言，健康險公司通過整合目前碎片化的醫療健康服務資源（包括醫療、健康管理、康復、養老、護理、藥品等），打包成品類豐富的健康保險產品，以產品提供保障和整合式服務為切入口，致力於將健康險打造成為需求方（僱主、個人）所有醫療健康服務需求的入口，最終實現在醫療健康產業鏈的掌控地位。此外，通過互聯網/大數據等信息技術手段實現對需求方數據、服務供給方數據的掌握，一方面更好實現供需匹配，另一方面更好的實現對服務環節的控費。
管理式醫療保險的兩大突破口
管理式醫療保險具有廣闊的市場空間，也是資本各方競相布局的戰略方向。從產業鏈的不同位置切入，打造管理式醫療保險的模式主要有三種：
從保險公司切入：掌握客戶和牌照資源，具有資金優勢，通過自建、收購或參與公立醫院改制等方式切入醫療服務行業，搶佔稀缺的醫療資源作為核心競爭力，同時通過收購、參股、對接醫療大數據公司，完成控費體系的建設。
從醫療服務供方切入：利於區域醫療資源的壟斷優勢，形成區域醫療服務集團，發起成立或參股健康險公司，在客戶資源和資金方面有較大的協同效應，最後通過收購、參股、對接醫療大數據公司，精準、全面掌握客戶數據，同時提升自身的運行效率。
從醫療大數據公司切入：大數據公司掌握數據資源與健康險具有天然的協同性—大數據幫助健康險完成產品創新、精準營銷、精準定價以及高效理賠，擁有健康險平台後進一步打造醫療健康服務網路，完善「數據+保險+醫療」的管理是醫療保險生態。
管理式醫療保險順利推進的前提是外部條件成熟，包括需要豐富的市場化醫療服務供給體系；保險產品的個性化開發能力；精準保險營銷渠道；健康管理；導診機制；開藥審核；DRGs；取葯審核；藥品耗材供應鏈管理……
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