九成患者可用嗎啡緩解呼吸困難

原標題：再議嗎啡用於晚期腫瘤患者的適應證

九成患者可用嗎啡緩解呼吸困難

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科 褚倩 孫梓廙

由《醫師報》舉辦的「晚期腫瘤患者嗎啡使用的臨床和法律問題」研討會於11月3日（第二、三、四版面）刊出後，引起廣大醫師、患者的關注與熱議。特別是嗎啡用於晚期腫瘤患者（實際上不僅限於腫瘤）的臨床適應證及其安全性，成為廣大醫師關注的熱點。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科褚倩教授在座談會上，就嗎啡用於治療晚期腫瘤患者的呼吸困難，以及可能引發的呼吸抑制問題做了深入解讀。現將其觀點整理，以饗讀者。

治療呼吸困難 嗎啡堪負重任

呼吸困難被美國胸科協會定義為「呼吸不適的主觀體驗，由強度變化定性的不同感覺組成」。呼吸困難的程度因人而異，受生理、心理、社會、環境、文化等多種因素的影響。呼吸困難是疾病晚期的常見癥狀，尤其常見於腫瘤晚期，如同疼痛、噁心嘔吐、譫妄以及其他預示生命終止的跡象一樣。呼吸困難常表現為發作性，嚴重時可呈持續性。判斷呼吸困難嚴重程度的唯一依據是患者的主訴，依賴患者的主觀感受，而不是氧分壓或二氧化碳分壓等客觀數據，也無關患者的腫瘤有無肺侵犯或肺基礎疾病。持續性呼吸困難多為腫瘤致加重呼吸負擔的多種因素共同作用的結果，針對病因的抗癌治療效果通常不理想或無法耐受。因此，對症處理是呼吸困難姑息治療的重要措施。

美國國家癌症綜合網路（NCCN）《姑息治療臨床指南》指出：對於預期生存時間短，只有數天至數周的惡性腫瘤晚期臨終患者出現呼吸困難，治療重點是提高患者舒適感。阿片類藥物在國外和我國港澳台灣地區被廣泛用於緩解惡性腫瘤患者呼吸困難，嗎啡是被強力推薦使用的有效藥物。

研究顯示，80％~95％的惡性腫瘤晚期臨終患者可使用嗎啡緩解呼吸困難癥狀，從而減少死前痛苦，做到「活有質量，死有尊嚴」。由於嗎啡被污名化，在國內臨床工作中，更多地會經驗性使用地塞米鬆緩解癌症晚期患者的呼吸困難；而嗎啡的應用則相對較少。主要由於醫師、患者及家屬擔心嗎啡引起呼吸抑制不良反應。事實上,嗎啡應用於癌痛治療導致呼吸抑制的情況極少發生。即使發生呼吸抑制,由於有很明顯的癥狀表現，比較容易及時發現處理。另外，作為嗎啡的特效解救藥物，注射納洛酮能快速發揮作用，是有效的補救措施。

呼吸抑制的應對措施

呼吸抑制是阿片類藥物的主要副作用之一，多見於全麻術後。術後患者使用阿片類藥物所致呼吸抑制的發生率高達41%。呼吸抑制指通氣不足，表現為明顯的呼吸變淺、不規則呼吸和間斷呼吸，潮氣量減低，呼吸頻率≤10次。通氣不足導致血氧飽和度下降、口唇發紺。在應用阿片類藥物之後，患者呼吸機能降低，其特徵是呼吸頻率減少和深度變淺。不過，不能僅以每分鐘呼吸的次數為標準。某些患者每分鐘呼吸少於10次，但表現為深呼吸，能夠保證有效的通氣換氣功能，就不能定義為呼吸受抑制（表1）。阿片類藥物引起呼吸抑制是由於它降低了大腦呼吸中樞化學感受器對二氧化碳的反應性，使血中二氧化碳濃度升高不能激發呼吸頻率增加，機體僅依靠氧濃度變化來調節呼吸。

使用阿片類藥物，發覺鎮靜程度有增高趨勢時，可通過增加身體活動來預防呼吸抑制。如輕觸患者的肩膀，大部分患者將會驚醒。在某些病例中，如果患者的呼吸頻率和呼吸深度正常，則不需將他喚醒。但如果患者未被驚醒或其呼吸頻率慢於其基礎呼吸頻率，最好將患者喚醒，以便知曉他的鎮靜程度。臨床上一般在患者出現明顯呼吸改變後才採取治療措施，如停止使用阿片類藥物，進行物理刺激，或者用阿片類拮抗劑（納洛酮）來防止呼吸抑制。

呼吸抑制多由阿片類藥物使用過量引起，且與患者年齡、身體基本狀態、基礎疾病、是否聯合用藥等因素有關。小劑量分次使用嗎啡導致呼吸抑制的概率極低，嗎啡治療癌症晚期患者呼吸困難有效、安全，對改善癌症晚期患者的生存質量具有重要意義。近十餘年來，我國大陸地區很多醫院已解除顧慮，將嗎啡用於呼吸困難的治療，取得了良好效果，並獲得了業內專家特別是腫瘤科日益廣泛的認可。

這是我國醫務人員特別是腫瘤科用藥的一個觀念上的進步，使數以萬計的患者受益。

在「晚期腫瘤患者嗎啡使用的臨床和法律問題」研討會中，該案例胃癌患者進入臨終狀態伴發心臟冠狀動脈綜合征、出現呼吸困難。

醫生先予以糾正病因治療（先後採取抗感染、胸腔穿刺抽液、強心、利尿、擴管等措施）；之後患者突發房顫，給予西地蘭後心律轉為竇性；但患者仍有呼吸困難，表現為呼吸淺快，約40次/min，給予鹽酸嗎啡注射液10 mg（小劑量）後癥狀緩解，取得了明顯的效果。

次日凌晨，患者再次出現呼吸困難，給予其鹽酸嗎啡注射液10 mg皮下注射，癥狀再次緩解。

日間，患者血氧飽和度降低至70%，予以病因治療及吸氧治療後，癥狀無緩解。說明患者已處於疾病終末期，心肺功能衰竭已不可逆。

上述病例中，醫生為緩解呼吸困難癥狀、減輕患者痛苦，給予鹽酸嗎啡的做法是符合診療規範的。

患者的死因是癌症晚期的呼吸循環衰竭，與嗎啡的使用無關。恰恰相反，該患者也是呼吸困難使用嗎啡救治的受益者之一。

（原文刊載於11月17日《醫師報》）

編輯、排版：《醫師報》張璐

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