診斷慢性咳嗽，只需這4步

咳嗽是呼吸科患者就診最常見的癥狀。咳嗽的發病率尚未有一明確統計，國外有數據顯示，病程大於8周的>的發病率高達12%。

指南中將慢性咳嗽定義為>8周的咳嗽，慢性咳嗽是多種呼吸系統疾病（如慢性阻塞性肺疾病，哮喘和支氣管擴張）和一些常見的非呼吸性疾病（如胃食管反流和鼻竇炎）的特徵。此外，它還可以是具有一些罕見的疾病（如特發性肺纖維化和嗜酸性支氣管炎）的表現，涉及到多個系統疾病因素。咳嗽也被列為許多藥物治療的副作用，其中最常見的與使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑相關，數據顯示咳嗽發生在大約20％的ACE抑制劑治療的患者中。

慢性咳嗽患者存在於廣泛的多專業領域中，既如此，當我們在臨床中遇到慢性咳嗽患者時該如何診斷及管理呢？

先來看一個病例

患者，女性，63歲，咳嗽1年，以乾咳為主，表現為與喉嚨的「刺激」感覺相關，咳嗽嚴重時有輕度尿失禁，偶爾出現乾嘔、嘔吐。 咳嗽一般由溫度的變化，強烈的氣味（例如，清潔產品的氣味），大笑或長時間說話後所觸發。既往病史陰性，不吸煙。患者目前被給予支氣管擴張劑治療，但沒有受益。查體、胸片、肺功能均正常。你將如何進一步評估和治療？

診斷並不難，記住四步就OK：

STEP1：努力發覺較為明確的病因

咳嗽患者就診後，對病人進行的初步評估首當其衝，包括病史，查體，胸片，和肺功能檢查等，可以識別或排除一些明顯的病因或陽性發現。而初始的管理及治療應由這些陽性發現所指導。

病史和體格檢查顯得尤為重要，詢問患者目前正在口服可以導致咳嗽副作用的藥物，如ACE抑制劑；是否吸煙、是否有職業暴露或吸入有害氣體；以及任何基礎疾病（包括體重下降或咯血，任何一個均與肺癌相關）；咳嗽的時區的問診；咳嗽好發季節及地點；有無過敏引物等。聽診雙肺是否有乾濕性羅音，尤其是呼氣相哮鳴音。

哮喘患者通常有喘息病史，然而，有一些患者的哮喘，喘息並不存在或微乎其微，這種被稱「咳嗽變異性哮喘」。發作時肺功能提示為阻塞性通氣功能障礙，應用支氣管擴張後完全可逆。

如果發現有任何異物吸入的可能性，必須採取緊急的檢查治療手段。

STEP2：重點考察哮喘、胃食管反流、鼻竇炎

在胸片和肺功能檢查結果的正常結果的前提下，與慢性咳嗽相關的最常見的疾病是哮喘、胃食管反流病和鼻竇炎（UACS），國內慢性咳嗽病因調查結果顯示，上述疾病約佔慢性咳嗽病因的70％～95％。

咳嗽變異性哮喘：儘管大多數哮喘病例的常規肺功能表現為異常，但是對於具有正常結果且沒有其他明顯咳嗽原因的患者，應考慮咳嗽變異性哮喘可能。此時，支氣管激發實驗，使用乙醯甲膽鹼評估支氣管高反應性或呼出NO的水平可以輔助哮喘的診斷。

咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相同。ICS聯合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。如果患者癥狀或氣道炎症較重，或對吸人激素治療反應不佳時，建議短期口服糖皮質激素治療，若口服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤。

胃食管反流病：咳嗽和食管反流之間的關係很複雜，但隨著研究深入，其變得越來越清晰。目前認為食管一支氣管反射引起的氣道神經源性炎症起著主要作用。指南建議試驗性抑酸治療，例如每日兩次應用質子泵抑制劑（PPI）3個月，抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。但是，許多慢性咳嗽患者並沒有癥狀性胃食管反流，且大多數隨機對照試驗結果顯示經驗性PPI的治療並沒有顯示出整體效益。

食管反流的複雜測試如24 h食管pH值一多通道阻抗測試，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。但很少能預測咳嗽對酸抑制的反應，並且大多數患有慢性咳嗽的患者具有類似於酸和非酸反流的水平。目前尚無內鏡治療與藥物治療直接比較的數據。

鼻竇炎（UACS）:鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻後或咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以慢性咳嗽為主要表現的臨床綜合征。機制主要為鼻後滴流學說及炎症介導。UACS引起的咳嗽通常表現為發作性或持續性咳嗽，以白天咳嗽為主；鼻後滴流和（或）咽後壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；

STEP3：排除罕見的咳嗽的病因

當哮喘，鼻病（UACS）和胃食管返流診斷均被否定後，可導致慢性咳嗽的其他少見疾病就應該考慮到。如果存在的話，應轉入專科診治。

著重介紹以下幾種：

1、阻塞性睡眠呼吸暫停：慢性咳嗽與OSAHS的聯繫易被忽視，但近年來發現慢性咳嗽在OSAS的檢出率明顯增加，OSAHS所致的慢性咳嗽大多發生在肥胖和打鼾者，慢性咳嗽可作為OSAHS的主要或唯一臨床癥狀。多為千咳，在夜間睡眠狀態下常咳醒，但總體呈現日重夜輕規律，夜間咳嗽頻率明顯低於白天，可伴有夜間胃灼熱感或咽部不適表現。

2、嗜酸粒細胞性支氣管炎：以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特徵，痰嗜酸粒細胞增高，但氣道炎症範圍較局限，平滑肌內肥大細胞浸潤密度低於哮喘患者，其炎症程度、氧化應激水平均不同程度低於CVA患者。臨床表現缺乏特徵性，部分臨床表現類似CVA，體格檢查無異常發現，痰嗜酸粒細胞增高是主要診斷依據。FeNO升高可輔助診斷。

3、扁桃體肥大和複發性扁桃體炎：報道顯示舌狀扁桃體肥大，扁桃體炎、咽炎、喉炎及會厭新生物等可表現為慢性咳嗽，當前鼻內鏡檢查已普及的情況下，對鼻、咽、喉腔的檢查有助於排查與解剖、感染和黏膜炎症相關的上呼吸道常見疾病。如果懷疑有過敏性鼻炎，應常規行過敏原檢查（如皮試或血清學檢查）。對伴有鼻竇炎（伴或不伴有鼻息肉）體征或其他解剖或佔位性病變的患者，可以考慮鼻竇CT掃描檢查。

4、外耳疾病介導咳嗽：外耳道存在有咳嗽感受器，外耳道疾病如異物、炎症等刺激可通過迷走神經耳支傳入咳嗽中樞引起咳嗽。外耳、中耳疾病壓迫迷走神經耳支時也可引起慢性咳嗽。

如咳嗽仍然頑固，高解析度胸部CT掃描可排除實質肺部疾病，可發現平片中不易發現的疾病（例如肺纖維化，支氣管擴張或結節病）。可以進一步行支氣管鏡檢查以鑒定如氣管支氣管軟化等CT掃描容易漏診的疾病。

STEP4：特發性或難治性慢性咳嗽

根據以往的經驗來說，通過步驟1-3可基本確定潛在的慢性咳嗽的一種或多種病因，然而，有一部分慢性咳嗽患者在進行了全面檢查、治療之後，病因仍無法明確，仍持續咳嗽，稱為特發性咳嗽。

診斷該病必須經過系統的慢性咳嗽病因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，針對慢性咳嗽病因治療無效的情況下，方可考慮不明原因慢性咳嗽。這類患者主要表現為慢性刺激性乾咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽，對目前的常規治療無效，嚴重影響患者生活質量。近年來提出一個新的診斷名詞「咳嗽高敏綜合征」。

目前對咳嗽高敏綜合征的治療選擇有限，包括了藥物治療手段如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林，及非藥物治療手段如「咳嗽抑制治療」。吸吮錠劑（或飲用水甚至蜂蜜）可以瞬時抑制咳嗽，起到舒緩、緩和作用，可通過暫時緩解咽喉刺激的感覺提供輕微的益處

參考文獻：

[1]部分文獻摘譯自N Engl J Med 2016;375:1544-51;

[2]中華醫學會2015咳嗽診斷治療指南。

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