中國醫改怎樣才能成功？這5條大道必走

導語：關鍵是，如何讓醫務人員們既能獲取合理的收入又能以符合公眾利益的方式行事？

作者：顧昕

來源："顧昕"微信號

我在11月28日和30日推出兩篇文章，討論了醫改的公益性。可是，確立了公益性的具體意涵或目標還不夠，問題是通過何種方式來達成目標。落實醫療事業的公益性，並且推動醫療機構開展眾多有益於公眾的活動，關鍵在於建立一整套制度，讓醫務人員們既能獲取合理的收入又能以符合公眾利益的方式行事。

要實現這一目標，只要修好五條大道，就可到達終點。

第一大道

走向全民醫療保險，讓所有老百姓都能看得起病，解決「看病貴」的問題。

要讓老百姓看得起病，關鍵不在於公立醫療機構是不是廉價運營，而是要完善醫療保障體系，讓所有的老百姓都參加醫療保險，並讓醫保機構成為醫藥費用的主要埋單者。道理很簡單，如果老百姓醫藥費用的大部分由醫保機構來支付，那麼「看病貴」的問題自然就會得到解決。

具體來說，這條大道有三個路標：

1、拓展基本醫療保障體系的覆蓋面，以確保絕大多數老百姓（90%以上）都能參加至少一種公立醫療保險，甚至也可以考慮建立全民公費醫療制度。

2、提高公立醫療保險或全民公費醫療的支付水平，爭取達到醫藥費用的80%上下。

3、醫保機構提高管理水平，促使醫療機構為參保者選擇性價比高的服務路線；即便實行全民公費醫療制度，也可以推進公共契約制度的形成。

事實上，全民醫保已經成為新醫改的分目標之一，而且全民醫保已經走上了正軌。今後的任務是不斷完善醫保制度的細節，改善醫療保障的服務。目前，中國全民醫保體系的主要問題在於碎片化，而醫保改革之道在於去碎片化。醫保去碎片化的可行之道就是推進全民公費醫療，具體細節，筆者將另文詳述。

第二大道

降低醫藥費用，讓百姓看病治病更可負擔，使醫保基金的支付更可持續。

很顯然，光有醫保體系是不夠了，醫藥費用不合理的快速增長之勢必須得到遏制。否則，醫保基金作為民眾的看病救命錢就會快速流失。

目前，公立醫院的葯價虛高是全國範圍內都是一個普遍的現象，這是一個大的問題。同一家公司的藥品，公立醫院的進貨價大多遠比市場批發價高。公立醫院以葯養醫和葯價虛高的根源在於政府所實施的價格管制，尤其是對醫療服務價格進行的管制。（參見本公眾號10月24日的文章）

政府規定公立醫院藥品出售只能加價15%或實施零加成政策，其立意初衷是讓公立醫院不要在藥品上賺取暴利，似乎能給老百姓和醫保基金帶來好處。但是，這一管制帶來的後果就是公立醫院在藥品採購環節中盡量就高不就低。政府實施很久的藥品集中招標制度以及最新出爐的兩票制，都治標不治本，無法解決葯價虛高的問題。

如果不解決葯價虛高這一問題，即便落實了全民醫保，醫保基金也會不堪重負，全民醫保所帶來的「公益性」也就無法落實。要遏制公立醫院的葯價虛高，其實很簡單，必須廢除一切形式的價格管制，具體可採用如下三項措施。這也是第二條大道的三個路標：

1、醫保機構確立醫保藥品的醫保支付價以及參保者的自付價。

2、允許醫療機構自主與醫藥企業展開談判，自主採購。

3、允許醫療機構自主確定藥品加成率，即自主確定藥品價格。

這一政策組合有如下好處：

1、醫療機構積極性提高：所有醫療機構可以通過自主的努力，以合理合法、公開透明的方式從醫藥流通環節中獲取更多收入。

2、醫保支付價和參保者自付價確定之後，即便醫院所定的最終銷售價格超過醫保支付價+參保者自付價之和，多收的金額也僅對非參保者才適用。對於廣大參保者來說，藥費已經確定，因此醫院為藥品自主定價不會影響其福祉。這樣可以有效促進醫保體系的全民覆蓋，因為非參保者被迫將要支付較高的藥費。

3、緩解商業賄賂：醫療機構有積極性從市場上採購性價比高的藥品。藥品購銷差額是屬於醫療機構所有員工的收入；如果負責藥品採購的工作人員不認真「砍價」並企圖暗中「吃回扣」，他們將遭到其同事和管理者的有力督察。醫療反腐的重擔，無需各地糾風辦和司法部門肩挑了。

第三大道

讓醫療機構自主發展，增加醫療服務有效供給，切實緩解「看病難」。

醫療服務供給在很多地區短缺的問題不解決，「看病難」的問題無法緩解，公益性也就無從談起。

要增加醫療服務的供給，必須兩條腿走路，其一是鼓勵社會資本進入醫療服務領域，形成多元化辦醫的格局；其二是推進公立醫療機構的改革，提高其運營效率。

要邁開雙腿走路，最為關鍵的是打破公立醫療機構行政化的組織和制度架構，按照「政事分開、管辦分開」的原則，推進公立醫療機構的法人化，引入市場競爭機制。

「政事分開、管辦分開」的原則，早已載入黨的十七大報告，並且在2009年國家新醫改方案文件多次得到重申，在黨的十八屆三中全會的決議中，又提出了公立醫院去行政化的原則。

但是，黨的改革精神在各地的改革實踐中竟然未得到切切實實的落實。其根本原因，在於衛生行政部門對「管辦分開」和「去行政化」原則的戰略意義缺乏應有的認識和理解。新醫改的去行政化原則不落實，民營和公立醫療機構的發展都將受到行政化的擠壓。

因此，醫療供給側改革這條大道有六個路標：

打破阻礙社會資本進入醫療領域的種種「玻璃門」，落實辦醫多樣化。

切實落實「政事分開、管辦分開」的原則，讓公立醫療機構與衛生行政部門脫離上下級關係，推進公立醫療機構法人化。

切實完善公立醫療機構的法人治理結構，讓利益相關者（尤其是醫務人員的代表和公眾代表）進入理事會和監事會。

建立公立醫療機構出資人制度，在必要的情況下組建公立醫療機構管理機構，代表政府扮演出資人的角色。（新組建的公立醫療機構管理機構不能隸屬於衛生行政部門，否則衛生行政部門的身份就會從公立醫療機構的「爸爸」變成「叔叔」。）

探索公立醫療機構理事會中政府理事和公眾理事的選任制度，確保各類理事與監事選任的公開透明性。

探索公立醫療機構的社會問責制，明確理事與監事對醫療機構管理層的監督職責，並且在管理層出現社會不端行為（尤其是腐敗行為）時的辭職規範。

第四大道

公共財政為全社會購買公益性服務，建立政府增進公益性的新機制。

醫療衛生領域中有一些能為全社會的民眾帶來好處但卻不可能向民眾收費的服務項目，例如，有些服務的具體受益者無法確定，例如傳染病防治；有些服務有巨大而且長遠的正外部性，例如新型醫藥技術的研發和推廣。對於這些具有很強公益性的服務項目，可以通過政府購買服務的方式，為民眾提供。

換言之，政府可以通過公共財政建立一個公益性服務項目的市場機制，各種類型的醫療衛生服務機構都應該在公平的遊戲規則下競爭來自政府的服務合同。

各地在政府購買服務的新機制建設上，尚沒有邁開大步。關鍵的原因在於，各地還停留在以往舊體制的死胡同之中，即在衛生行政體系內部運用行政力量來管理公立醫療機構的財務。無論是公共衛生項目，還是基本設施建設，還是重大的學科建設，各地都習慣於沿用行政性的事業費撥款模式，將有限的公共財政資金在缺乏公平競爭的制度中撥給了很多效率不高的服務提供者。

新醫改的推進，要求政府轉變職能，建立新的機制。然而，「建機制」的落實，需要全新公共管理理念的普及。例如，基於促進公益性的考量，公共財政給予醫療機構一定的補貼，俗稱「補供方」，是應該的，但是公共財政補供方的對象不應該限於公立醫療機構，而應該擴大到能滿足政府設定的公益性目標的所有醫療機構。

因此，這條大道有五個路標：

1、建立政府購買服務的新機制，對各種類型的購買對象設定一視同仁的遊戲規則。

2、面向個人的公共衛生服務，例如計劃免疫、婦幼保健以及特殊的醫療衛生服務（例如各類篩查），可以發放代金券，讓受益者自主選擇服務提供者。

3、原有的公立醫療機構事業費沒有必要增加，即沒有必要「養人」。

4、可以「養事」，但專項基金的配置應堅持競爭性和開放性。

5、保持政府購買服務的公開透明性。

第五大道：

推動全員勞動合同制，提高醫務人員的待遇和工作積極性

如果不能有效調動醫護人員的積極性，「醫療事業的公益性」就是一句廢話、空話和套話。各國尤其是中國的經驗和教訓都證明，以行政機構的人事制度（或「准公務員制度」）來管理醫療機構中的醫務人員，是不可能取得成功的。

要調動醫護人員的積極性，唯一的辦法就是引入勞動力市場機制和人力資源管理的理念和制度，讓醫師成為自由執業者，讓院長成為職業經理人。一旦切實推行了全員勞動合同制並充分實現養老社會化，所有類型的醫療機構將在一個公平的環境中開展公平的競爭。

因此，這條大道有五個路標：

切實落實公立醫療機構的用人自主權，由醫療機構自己定崗定編，淡化並逐步取消對公立醫療機構的行政性人事編製管理。

推動全員勞動合同制，在管理人員和業務骨幹中通過聘任合同來探索年薪制。

通過勞動合同制的實施，推動醫師的「多點執業」，實現醫務人員的自由流動。

採取「老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法」的措施，穩步推動行政化事業單位人事制度向法人化公立機構人力資源管理的轉型。所有新人都沒有編製，這樣的改革很難說有什麼阻力，所欠缺的是政府的改革理念和決斷。

政府（通過現有的老幹部管理機構）全盤接管公立醫療機構所有離退休人員的養老和其他待遇，讓離退休人員與原有的醫療機構脫離任何行政關係，充分實現養老保障的社會化。

唯有政府在這五條大道上大力推進改革，讓市場機制在醫療資源配置和醫療機構運營商發揮決定性作用，中國醫改的公益性目標才能實現。市場機制與公益性絕不矛盾；如果市場運行有損於公益性，那是緣於市場機制沒有搞對。中國醫改的公益性目標，既是理想的，也是現實的。

不搞明白這一點，迷信行政機制一統天下的短期好處，必將陷入走火入魔的境地。如果政府的諸多部門像老佛爺愛惜自己的指甲蓋一樣，僅僅握住手中不應擁有的權力不放，對醫療機構的運行繼續施加諸多不當的管制，中國醫療衛生事業的公益性大門就永遠無法開啟。

（此文原稿發表在《東方早報》2016年12月20日）

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