動輒腫瘤篩查究竟值不值？

癌症

是一個嚴重的全球性公共衛生問題，2012年全球新發癌症病例數為1400萬，死亡例數820萬。據估計，到2025年這個數字將分別達2000萬和1200萬。2012年我國新發癌症病例350萬，死亡250萬，相當於每10秒鐘就有1人被診斷出患癌，每14秒鐘就有一名癌症患者死亡。

癌症可以治療，且治療效果不斷提高，少部分病例甚至可以治癒，但總體來說治療效果不佳。癌症也可以預防，要避免內外環境因素引發人體內的基因突變，但目前也難盡如人意。

既然治療困難、預防亦屬不易，有無其他解決途徑可尋呢？

人們注意到：未能獲得早期診斷乃是癌症治療效果不佳的關鍵原因。而難以早期診斷是因為「癌症早期並無癥狀，病人不會主動就醫，一旦出現癥狀又已不是早期」，這一難題長期困擾著腫瘤醫生。

人們終於想到「篩查」！在正常人中發現疑似患癌症的人，這些人本無癥狀，他們的癌症應該是早期的，但是問題也隨之而來：

1.篩查能不能早期發現癌症？早發現後能不能及時確診和治療？早期治療是否真能使病人獲得較好的預後？

2.即使都能做到，篩查的費用和獲益如何進行評價？

篩查應符合哪些條件？

癌症篩查不同於臨床醫療，它是面對無病人群、群體性的社會工作，因此癌症篩查除了需要嚴格的生物學評價外，還需要社會學、倫理學和衛生經濟學的評價。

首先，並非每種癌症都適合進行篩查，適合篩查的腫瘤應該符合下列條件：

1.高發的腫瘤。

2.預後不良（死亡率高）的腫瘤。

3.有可檢出的「播散前期」的腫瘤，只有這種尚未擴散的腫瘤，通過手術治療才有可能治癒。

4.有適合用於篩查的方法，這一方法應符合下列條件：對篩查腫瘤的早期發現應有較高的敏感性，即腫瘤皆應檢出，極少漏診，而查出陽性者確實是腫瘤，即很少是假陽性；價格低廉，操作簡便；受檢對象的接受性強；對篩查檢出的可疑病例有早期確診方法的腫瘤；具有有效的（根治或能顯著延長生存期）並有實施可能的治療方法的腫瘤。

事實上符合這些條件的腫瘤是不多的。美國癌症協會推薦篩查的腫瘤為：乳腺癌、宮頸癌、大腸癌、前列腺癌；日本做了很多的胃癌篩查工作；我國在食管癌、肝癌、鼻咽癌的篩查方面曾經做得很有特色。

腫瘤篩查的爭議在哪裡？

即使如此，關於腫瘤是否適合篩查的爭議聲仍不絕於耳，目前國際上比較被認可的只有乳腺癌與宮頸癌的篩查。

學術界的爭議主要集中在以下幾個方面：

篩查的目的是什麼

對篩查持否定意見者認為，篩查並未減少癌症的發生；相反，由於提前發現病人，在一定的時間內只會「增加」癌症患病人數，同時也增加了治療癌症的醫療費。其實，篩查並不能降低癌症的發病率，其目的應是減少該癌症的病死率。如：美國的健康保險計劃篩查了3.02萬名40歲~64歲的婦女，經18年隨訪，證實減少了乳腺癌病死率23％；荷蘭的宮頸癌篩查，使受檢者宮頸癌病死率下降80％。即使不能降低該癌症的病死率，至少也應該取得了顯著延長生存期的效果。

篩查能否降低該癌症的死亡率

持否定意見者有時能舉出某篩查項目並未降低死亡率的例子。其實，篩查本身並不能減少該腫瘤的病死率，亦不能顯著延長檢出病例的生存期。篩查只是為可減少病死率、延長生存期的治療——而且主要是手術治療，提供更多的機會。若不能實施有效的治療，則篩查無意義。

生存期延長與領先時間的爭議

領先時間是指病人因篩查而在發病前被提前診斷出來的時間，這段時間算作病人的「生存期」其實是不妥的。故若不能準確判定領先時間的長短，而認為篩查延長了病人的生存期是沒有意義的。

成本與效益之比問題

篩查所花費的人力、物力、財力與取得的效果（即減少了癌症病人死亡）的利弊應進行權衡。如將人力、物力都折成費用算，那麼花多少錢能減少一位癌症病人死亡是適合的？這是一個倫理學問題，需要多方論證達成共識才行。

篩查本身給社會公眾帶來心理影響

腫瘤篩查難以絕對避免假陽性的出現，被檢出的人會出現恐慌，一些受檢者自我認定可能患有癌症，也會由此產生心理障礙及過度診斷。假陰性則會帶給人們虛假的安全感及疾病來臨時可能的疏忽。

哪些人應列為篩檢對象

這也是一個倫理問題，需要組織倫理委員會論證。

檢出病人治療效果會不會更好

通過篩查檢出的病例，治療是否確實比經臨床診斷、接受相同治療的病例更有效？

「化整為零」可否取代篩查？

癌症篩查的種種難度來自它的「群體性」，能否避開這道檻，「化整為零」使癌症早期發現常態化？

其實人們患某種癌症的機會並不均等，如吸煙者易患肺癌，慢性乙肝或慢性丙肝患者易患肝癌，母親或姐妹患乳癌者易患乳癌等。這些人可稱為某種癌症的「高危對象」，所以癌症的篩查應該針對這些高危對象下功夫，比如可以做下面的選擇。

1

機遇性檢查：

當癌症高危對象因非癌症原因就醫時，被醫師建議進行相關防癌檢查。例如可以建議有腸癌家族史、肥胖、吸煙、50歲及以上的人做腸鏡檢查。

2

主動性檢查：

癌症高危對象因對自身患某種癌症的關切，自主進行定期防癌檢查。

癌症篩查，即使如某些發達國家投入巨資的大型項目，其實質也只是為了研究而已。因為它不可能包括全體民眾、持續永久。所以對戰勝癌症來說，癌症篩查只是一種研究手段，而不是目的。

研究的成果應該轉為公共衛生項目（如對特定人群的防癌體檢）或如前述之機遇性檢查與自主性檢查，即實現常態化才有價值。當然，這需要經濟的發展，科學知識的普及。其實，癌症早期發現的基礎也即在於此。

文/復旦大學附屬中山醫院教授 楊秉輝

圖/源自網路

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