滬一婦幼保健院發錯葯保胎孕婦吃打胎葯

育兒 12-08

滬一婦幼保健院發錯葯保胎孕婦吃打胎葯

8月29日，焦麗（化名）肚子里5個多月的孩子還是流產了。她無法接受如此殘酷的現實，在她看來，這個孩子本可以在這個冬天平安降臨，她把意外歸罪於那粒不該吃下去的藥丸——流產前一個多月，浦東婦幼保健院護士將打胎葯當成保胎葯發給了她。

一切從住院保胎開始

意外過去3個多月，焦麗依然無法從悲痛中走出，走到哪，她的手裡都攥著那沓厚厚的就醫證據，她和丈夫一定要打開那心中的結——錯吃的藥丸與孩子的流產之間到底有多大關聯。

於是，她一次次很不情願地回到那心碎的七月。

7月1日，懷孕不到4個月的焦麗在丈夫的陪同下，再一次走進紅楓路599號——浦東新區婦幼保健院，進行例行檢查，並掛了特需專家門診。當天的B超檢查顯示，其子宮內有11mm的盆腔積液。

關於盆腔積液，夫妻倆立即通過網上查詢及向其它醫院醫生了解，「懷孕時出現小量的盆腔積液應該多注意檢查，安心靜養就能吸收掉。」

不過，浦東婦幼保健院的專家醫生告訴他們，這個情況非常嚴重的，建議住院治療保胎。由於是第一次懷孕，在與家人商量後，她選擇聽取專家醫生的建議，決定住院治療。

住院治療初始，一切看上去都很正常，就是不停掛水輸液。

然而，7月3日早上7點，焦麗開始渾身發燙髮癢，全身突起多處紅色疙瘩，像是藥物過敏。

8點後，醫生查房後停掉了所有的掛水藥物，並重新開了藥物。

就是這天上午，醫生為其開了保胎葯「地屈孕酮片」及其它抗過敏藥物。

護士發了打胎葯

當天下午4點，護士開始到病房發葯，發給焦麗的是一粒已被剪下來的白色藥片，從包裝背面看不清藥品的全名，僅可以看到一個明顯的「米」字和半個「酮」字。

這也是其住院三天來要服用的第一粒藥片。拿到藥片後，因沒有看清藥名，焦麗就問護士：「這是什麼葯，沒有拿錯葯吧？」

「是醫生開的，沒有問題。」護士回答。

「她當時忙別的病人，頭都沒有回過來看我們一眼。」焦麗清楚記得。

儘管護士很忙，不放心的她和丈夫還是先後問了發葯護士4遍，再三確認是不是給自己吃的。

「護士說沒有拿錯，並且和我說要在飯前或者飯後一個小時內吃。」

護士離開病房後，多一個心眼的丈夫把藥片的背面用手機拍了下來，焦麗這才放心地把葯吃了下去。

幾分鐘後，丈夫又特意去了趟護士台，詢問葯的名稱，並告知值班的幾個護士，剛才妻子的葯只能看到一個「米」字。

聽到這個字眼，一名護士神色大變，立即和另外三名護士衝到了藥房找尋藥物的外殼。從垃圾桶找出葯殼後，護士明確地說：葯發錯了，是打胎葯。

當丈夫將這一情況告訴焦麗後，她的身體似乎被抽空，癱坐到了病床上。

「當時，我整個人都在發抖，腦袋裡一片空白，心裡很怕很怕，心想，我的孩子會不會受到傷害？

而她的丈夫也不知所措，一個勁地問她們怎麼辦。

緊急處理喝水催吐

焦麗提供的7月3日院方的護理病程記錄中顯示：16點18分，發現藥物發錯。立即撥打了值班護士長及值班醫生的電話；16點20分，護士長、值班醫生、主任及行政總值班到場……

「這些醫生來了後，一直在討論怎麼處理，這10多分鐘我非常忐忑不安。還是我自己提出了，我能不能自己壓喉催吐。」

焦麗試圖用手進行催吐，但因為全天都沒吃東西，催吐沒成功。

此時，有人建議洗胃，但該院沒有此設備，最終在場的幾名院方醫生決定，馬上轉院到川沙的浦東新區人民醫院，陪同一起過去的還有婦幼保健院的醫生和護士長。

到達人民醫院後，急診室醫生不同意洗胃，理由是，焦麗當時懷孕17周，洗胃會引起嚴重的宮縮及其它突發情況，建議焦麗喝水催吐。

於是，在很短的時間內，焦麗喝下三升水（6瓶礦泉水）進行催吐。

「當時我整個人精神都崩潰了，因為身體很虛弱，平時忌口連涼水都不喝，但就這麼咬牙灌下去3升水，邊喝邊吐。」

「旁邊護士長看著都說想哭了，但不敢停，壓舌棒都壓斷了。」

誰也都不知道這種方法是否真的能將吃下去的錯葯吐出來，所有人看見到的只有焦麗因難受痛苦而掉下的眼淚，但為了肚子里的寶寶，焦麗依然在努力的吐。

半個多小時後，漫長的催吐才結束，但連續的灌水催吐後，醫生還是無法回答還有多少藥物殘留。沒有別的方法，醫生最後從焦麗靜脈抽了兩管血，連同催吐物一起帶回了婦幼保健院。

護理病程中記錄：20點00分，患者由護士長及總值班陪同下，由輪椅推入病房休息。

當晚焦麗繼續掛點滴保胎治療。

近兩個月後孩子沒了

7月3號晚，回到浦東婦幼保健院的對焦麗和家人徹夜難眠。輸液時，焦麗的肚子突然一陣一陣地痛，不時反胃嘔吐，陰道也出現少量出血。於是，醫生在夜裡又加了抗過敏的藥物。

在接下來的一段時間裡，醫院方自始至終沒有說明藥物對腹中胎兒是否有損害，也沒見到任何的檢查報告。

被服錯葯後，焦麗開始擔心孩子出生後會出現先天性疾病。

7月18日，她到上海交通大學醫學院附屬新華醫院做了「胎兒染色體非整倍體（T21、T18、T13）檢測報告」，證明胎兒並沒有這方面的染色體疾病。

7月21日在浦東婦幼保健院醫生的極力建議下，出院。

此後，焦麗完全放下了工作，全身心在家養胎，父母也專門從外地趕到上海貼心照顧。

8月22日，焦麗到浦東婦幼保健院第三次例行檢查發現，出現了羊水量少的情況。當時的診斷報告顯示：「胎兒兩肺信號稍偏低，少量心包積液，少量腹水，羊水量少。」

突然的變故，讓焦麗一家人再次陷入了恐慌，她也再次被安排到浦東婦幼保健院住院進行保胎。

8月25日，焦麗又來到國際婦幼保健醫院進行就「吃錯藥」情況進行過諮詢和全面檢查。她與家人商量後，花費1800元進行了「圍產檢查」，由三個專家進行會診。

「國際婦幼保健醫院醫生一聽說吃錯藥，當面批評我們不懂事不注意，但一聽說是浦東婦幼保健院發錯的，就不敢多說了。」

國際婦幼保健醫院提供的放射診斷報告顯示，「羊水偏少、胎兒兩肺信號稍偏低。」

8月29日，此前所有的擔憂，不好的檢查信號化為現實的殘忍——孩子流產，懷孕23周的焦麗保胎失敗。

浦東婦幼保健院的出院小結中記錄道：患者8月29日保胎失敗，胎兒及胎盤組織娩出。

焦麗說：「小孩生出來時，還是有呼吸的，但太小，醫院說救不了。」

孩子早產死亡，焦麗的精神和身體都遭受了極大的打擊，此後兩個月一直在休養調理。

吃下去的到底是什麼葯？

在無奈接受失去孩子的事實後，焦麗一家多次與浦東婦幼保健院進行交涉，一方面希望能看到當初催吐物及血檢的結果，一方面也希望院方能對「發錯葯」給個合理的說法，但每一次都被院方以各種說辭推託掉。

跟據焦麗提供的照片，記者可以看到，這是一粒剪下來的白色藥片，包裝背面可以看到一個「米」字和半個「酮」字。另有：「竹葯業有限公司」、「國葯准字H10950」等小字樣。中間還有一個非常完整的小山頭樣式的公司LOGO。

通過多方核實，獲悉該小山頭LOGO正是華潤紫竹葯業有限公司的LOGO。而在華潤紫竹葯業有限公司的官方網站內，記者再次查詢對「國葯准字H10950」字樣進行查詢，顯示為：藥品名「米非司酮片」，又稱米索前列醇片，規格:25mg6s/0.2mg3s （粒），國葯准字型大小:H10950003。

記者隨後嘗試購買此葯，但多家藥店均表示此為處方葯不能出售。最後記者在一家三級醫院的配合下，才在藥房窗口看到了此款葯，通過藥片背後的對比，米非司酮片正是焦麗當天吃下的藥片。

該葯的說明書中記載，其藥理毒理為：米非司酮為受體水平抗孕激素葯，具有終止早孕、抗著床、誘導月經及促進宮頸成熟等作用，與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，與糖皮質激素受體亦有一定結合力。米非司酮能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類藥物，可得到滿意的終止早孕效果。服藥後，一般會出現少量陰道流血。

這粒葯有什麼樣的影響？

記者諮詢了紅房子、國際婦嬰保健院、上海第一婦幼保健院等醫院的多位婦科醫生，得到的回復是：「米非司酮片」是目前幾種葯流方式的重要選擇之一，與米索前列醇配合使用打胎效果極好。

只吃下一粒又會產生怎麼樣的後果？對此，專家們沒有統一的意見，但大家都認為，影響肯定是會有的。紅房子醫院的一位不願透露名字的醫生說：「這葯的藥性還是挺強的，起到軟化宮頸的作用。當然如果有具體檢測更有說服力。」

根據該藥品的說明書中記錄。用藥人群為：除終止早孕婦女外，其他禁服。用藥用量為：口服25-50mg，一日兩次。

葯代動力學為：本葯口服吸收迅速，半合成及合成米非司酮血葯濃度達峰時間分別為1.5/0.81小時，血葯峰值分別為0.8mg/L 和2.34mg/L。其中，說明書中還明確標註有：本藥品有明顯「首過效應」，口服1-2小時後血中代謝產物水平已可超過母體化合物。

而當天，焦麗吃下該粒葯超過一小時才進行了催吐，在回到浦東婦幼保健院後，當晚就出現了肚子疼痛，陰道出血的情況。

這粒葯究竟是怎樣拿錯的？

焦麗向記者透露，給她拿錯葯的小護士是剛入院不久的，而且現在還在正常工作。當時與焦麗同病房的有幾個是來打胎的，她懷疑護士把別人的葯錯拿給了她。

焦麗後來了解到，「一粒葯要經過三個醫生和護士的手才能到患者這裡。」

那麼，這粒葯到底是怎麼拿錯的？

記者從多家三甲醫院了解到，醫院病房發葯需經過以下幾個步驟：首先由藥房調劑人員核對醫囑信息與處方，繼而調配藥品；再由另一位調劑人員核對並確定發葯；調配前調劑員應查看借葯登記表，並與領葯護士共同簽字。調配完的藥品應放在有病房號的取葯櫃內，相鄰藥房藥品一定要分開，以免發錯病房。

在護士發葯過程中，要嚴格遵守「三查七對」，這是臨床和護理上的一個名詞，就是要提醒醫護人員在工作中認真核對。三查是指：操作前查、操作時查、操作後查；七對指的是：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對用法。

如果醫護人員嚴格按照「三查七對」的工作原則進行，想發錯葯也很難。而據焦麗回憶，當時病房內雖然有多名病人，但周圍打胎的病人發的都不是一粒葯，而自己吃保胎葯只吃1粒，若是錯把別人的葯拿給了自己，這也是說不通的。

院方回應：這只是個醫療過失

昨天下午，新聞晨報記者一行來到了位於金橋紅楓路599號的浦東新區婦幼保健院。在了解在記者的採訪意圖後，院方安排了綜合辦公室潘主任、醫糾辦公室陳科長及婦科丁主任等對此次事件進行了說明。

院方首先承認，發錯了葯，承認醫院存在醫療過失。院方向記者提供一份說明材料中記錄：患者（焦女士）因「孕16+周，陰道出血三天」於7月1日入院進行保胎治療。7月3日，護士誤將米非司酮作為保胎葯發給患者服用。

然而，醫院同時表示，吃錯這粒葯與焦女士的小孩流產目前沒有證據顯示存在因果關係。

院方表示，在發生了發錯葯事件後，院方除積極組織醫護人員進行補救措施外，先後多次組織院方專家進行了會診，最終院方在7月得出的結論是：誤服下的這一粒米非司酮片可能部分吸收，對早孕可能有一定影響，但焦女士當時孕期16周，胎兒器官已形成，對胎兒影響不大，可繼續保胎治療。

據介紹，此事件後醫方曾就此事向浦東新區衛生和計劃生育委員會進行過彙報，在彙報情況中提到，事件發生後，院方領導通過電話諮詢了兩名上海市專家，專家的意見為：1、該葯對胎兒影響很小，最嚴重的後果是引起流產。2、錯服一粒，劑量遠小於用於早孕流產的劑量，藥物口服吸收後分布全身，所以到達子宮的藥量更少，不會有嚴重後果。

但值得注意的是，專家的分析當中，針對的討論對象是一個正常的孕婦，而焦女士是一個當時正在做保胎努力的患者。

據介紹，事件後，院方對當事護士做出了停職檢查處理，同時要求全院各科室開展了整改講座吸取經驗教訓。

目前，院方表示還在積極的與患者進行溝通，希望藉助醫患糾紛人民調解委員會與患者達成調解共識。院方還表示，患者也可通過訴訟的方式來進行解決。

[對話院方]

新聞晨報：醫院對發葯的流程有什麼樣的規定，為何會出現發錯葯？

院方：醫院有明確嚴格的規定，也是按「三查七對」來進行核發的，這一次發錯葯的是一名新護士，剛剛工作不久，對藥物敏感性並不強，這一事件對我們也是個警示。

新聞晨報：當初催吐物院方有進行過檢測嗎？

院方：沒有檢測。因為我們向多個檢測方諮詢過，各方都表示，這個檢測沒有意義，吐出來的只是水，藥物很少，很難檢測出什麼。

新聞晨報：沒具體的檢測數據支持，怎麼認定這粒葯與流產就沒有因果關係？

院方：這個患者本身就有先兆流產，胎兒自身就不太好。事後我們組織了自己專家，也諮詢了市裡的專家，大家的意見很統一。如果患者認為這其中有因果關係，按法律規定，誰主張，誰舉證。患者可以自行請專業機構進行檢測評定。

新聞晨報：吃錯藥後，患者一直也在本院治療，最後還是流產了，流產原因是什麼？

院方：現在早產、流產情況非常普遍。這與孕婦的自身條件和生活工作等都有關係，除非是發生類似意外摔倒這樣的事，不然很難去確定流產的具體原因。