軍醫談脂肪肝的定量診斷

張磊，解放軍306醫院，醫學影像科

近幾十年來脂肪肝的發生率在我國呈明顯上升趨勢，這與飲食結構的改變有很大關係，另外定期體檢及醫學影像學檢查的普及也使脂肪肝的檢出大為增加。

脂肪肝是一種常見的臨床現象，而非一種獨立疾病。是由於肝臟代謝功能異常、肝細胞內三醯甘油聚集過多所致，與肥胖和高脂血症、2型糖尿病和胰島素抵抗、藥物或毒物、代謝綜合征或遺傳病、酗酒等有關，其產生機制尚不清楚。雖然脂肪肝(或脂肪浸潤、肝脂肪變性)是一種逐漸進展的良性病理改變，但部分病例可進展為脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化，少數病例還可發生肝功能衰竭和肝細胞癌，嚴重危害生命健康。根據是否有過量乙醇攝入，可將脂肪肝分為非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fattv liver disease, NAFLD)和酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷並及時治療常可恢復正常。

脂肪肝是指肝細胞內脂肪蓄積超過肝濕質量的5%，或組織學上每單位面積1/3以上肝細胞發生了脂肪變性。脂肪肝病理診斷標準為：輕度—肝臟含脂肪5%~10%或光鏡下每單位面積l/3~2/3的肝細胞脂肪變，細胞內空泡少而小，或在中央靜脈周圍出現大空泡；中度—肝臟含脂肪10%~25%或光鏡下每單位面積見2/3以上肝細胞脂肪變，呈瀰漫性，空泡大而多；重度—肝臟含脂肪25%～50%或光鏡下幾乎所有肝細胞均發生脂肪變。在正常人群中，脂肪肝的發生率高達33%，而在糖尿病病人中，其發病率高達75%。

臨床診斷脂肪肝除了病史、體征、血化驗值外，必須要有肝臟影像學檢查符合瀰漫性脂肪肝的診斷標準或肝穿刺活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學依據才能確定診斷。因肝穿活檢術對人體具有侵及性，因此影像學檢查便成為了常規中首選項目。那麼，面對紛繁交雜的不同影像檢查手段，哪一種更適合呢？

1、超聲檢查

瀰漫性脂肪肝聲像圖特點是肝實質回聲增強，脂肪堆積越多，回聲越強，後方回聲衰減越明顯。以病理分級為基礎，依據超聲表現分為3級，即輕度脂肪肝—肝回聲輕度散射增加，可見隔肌和肝內血管邊界；中度脂肪肝—肝回聲中度散射增加，隱約可見膈肌和肝內血管邊界，伴後方回聲輕度衰減；重度脂肪肝—肝回聲明顯增加，肝右葉後段顯示不清及隔肌和肝內血管不清無法辨認，伴後方回聲明顯衰減。B超對脂肪肝的分級診斷僅限於聲像圖識別判斷，並非量化指標，但是簡便易行並可以滿足常規醫療診斷需求，現已作為脂肪肝的首選診斷方法廣泛用於脂肪肝發病率的流行病學調查。

局灶性脂肪肝的超聲改變僅限於小片的肝實質，成非均勻性分布，聲像表現為單發或多發性強回聲光團，也可呈現腫塊樣回聲，典型者無佔位效應。在進展性多發性局灶性脂肪肝患者，整個肝臟僅在肝包膜下殘留小片正常或相對正常的肝實質。局灶性脂肪浸潤和局灶性脂肪非浸潤在臨床上可無任何癥狀，但在影像學上易將局灶性脂肪浸潤或局灶性脂肪非浸潤誤診為惡性肝腫瘤，或誤將惡性肝腫瘤認為是局灶性脂肪非浸潤，在此情況下則需要結合其它影像檢查或進行病理活檢。

2、CT

CT診斷肝臟脂肪變性的基礎是由於肝臟脂肪變性可引起肝臟密度減低。研究表明肝臟密度減低的程度與肝細胞內的脂肪含量呈負相關，通過測量肝臟CT值降低程度可對肝臟脂肪變性程度進行定量分析。

有學者提出以CT值54.2HU做為脂肪肝的診斷閾值，用此標準診斷脂肪肝的正確率為74%。一組脂肪肝CT研究認為輕、中、重度脂肪肝的平均CT值分別為52HU(39~60HU)、27HU(4~46 HU)、10 HU(-6~19HU)。也有研究者應用肝脾比值法來判斷有無脂肪肝及其程度，即以肝/脾CT比值<1為診斷脂肪肝的標準。肝/脾CT比值為0.7~1.0屬輕度；比值為0.5~0.7，肝內血管顯示不清屬中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負值，比值<0.5，肝內血管清晰可見屬重度。還有研究者提出應用肝臟與肝內血管相對密度這一指標來判斷脂肪變性程度。在正常肝臟，肝血管密度低於肝實質密度。脂肪肝時，由於肝臟密度降低，肝血管的相對密度發生變化。輕度脂肪肝時，肝組織與肝內血管相比呈等密度(肝血管湮沒)；中度脂肪肝，肝組織密度低於肝血管(肝血管反轉顯示)；重度時，肝組織密度明顯低於肝血管密度。綜合比較不同的分級方法，肝臟血管相對密度和肝/脾CT值比值法結合應用在脂肪肝的定量中具有較高的價值。另據研究門靜脈期增強CT較平掃在診斷脂肪肝中有相似甚至更高的準確性。然而CT檢查具有電離輻射性，不適宜作為脂肪肝普查及多次隨訪的檢查方法，僅從CT平掃可以對瀰漫性脂肪肝作出與B超相似的分級診斷，亦即超聲與CT診斷脂肪肝能力難分伯仲。

3、MRI診斷

一般情況下自旋迴波脈衝序列對脂肪肝的敏感性較低，在T1和T2加權像僅有少數病例可見肝臟的信號強度輕度增加。化學位移成像(chemical shift imaging)對脂肪肝的敏感性較高，由於脂肪中的氫質子與水中的氫質子共振頻率不同，化學位移可將它們區分。MRI信號主要來源於水中的質子，在體內來源於脂肪酸和自由磷酸脂的脂類質子也可產生MR信號，由於水和脂類的共振頻率不同而激發產生了正/反相位成像。但在遺傳性或繼發性血色素沉著病，由於肝內鐵離子過載，化學移位成像不能檢測出脂肪肝，這是因為肝內局灶性的鐵離子干擾了周圍磁場引起了信號損失。

梯度回波T1WI正/反相位成像利用雙回波技術，能提高脂肪肝與正常肝臟的信號對比，明顯提高脂肪肝的檢出率。在同相位序列，水和脂質中的質子信號共同構成組織的信號，即通常的T1WI影像；而反相位序列，組織的信號強度由水和脂肪的質子信號相減產生。肝臟脂肪沉積時，在同相位像上信號增高，而在反相位像信號減低，兩者差異增大，正/反相位像對比觀察對脂肪肝的檢出比常規T1WI、T2WI敏感得多。MRI梯度回波T1WI正/反相位掃描方便快捷，且只需一次屏氣就能完成。

通過對比正/反相位像兩者信號強度差別程度進行判斷，因此肉眼觀察要求信號差異必須達到一定程度，當各級脂肪肝之間、脂肪肝與正常肝臟之間信號強度差別不大時即存在鑒別困難。定量測量正/反相位上的信號差異能提高診斷率，可用於中度和重度脂肪肝的診斷，但仍不能區分正常與輕度、輕度與中度肝脂肪變性。這提示MRI可以定性地診斷脂肪肝，但是對於脂肪變性的絕對定量及級別的精細區分尚有待進一步研究。

4、1H-MRS氫質子磁共振波譜

磁共振波譜MRS是一種無創檢測活體組織內化學成分的技術。不同化合物中的同一種原子核或同一化合物中不同的分子基團進動頻率不同，產生和釋放的共振頻率也不同。在MRS頻率軸上的不同位置形成不同波峰，構成MR波譜圖像。目前臨床常用的波譜包括1H和31P譜，活體1H-MRS檢測，信號最強的是水和脂肪，因此可用於脂肪肝的診斷和定量分析。

肝臟1H波譜檢測肝內脂肪含量，與肝脂肪變性的組織學分期高度一致。脂肪(三醯甘油)波譜由多種峰組成。在肝臟，主要的脂峰由-CH3 (0.9~1.1ppm)和-CH2 (1.3~1.0ppm)組成。總的脂峰含量包括了各種峰值的總和。正常肝臟內總脂含量一般不超過5%，脂肪肝的病理變化主要以三醯甘油堆積為主，波峰顯示三醯甘油的-CH2-。在1H-MRS波譜1.25ppm位置波峰下面積隨病變程度加重而明顯增加，這一方面說明脂肪肝發生的主要原因是三醯甘油的積聚增加，另一方面也表明測定該處脂肪峰面積可以反映脂肪變性程度。隨著脂肪肝級別的增加，脂峰相對於水峰的大小逐漸增加。1H-MRS無創無電離輻射，可用於病程不同階段的重複檢查，可以縱向觀察肝內脂肪含量變化。研究表明，1H-MRS脂肪評分與組織學分級和肝內脂肪含量均具有顯著相關性，1H-MRS能夠直接反映肝內脂肪含量．從而對脂肪肝進行定量診斷。

MRS所顯示的化學物質的含量極其微小，為了能顯示這些化學物質的含量差異。MRS成像需要MRI系統的磁場強度必須足夠大，磁場均勻度要高。因為磁場強度越高，MR信號強度也高，不同化學物質的進動頻率差別也越大，但由於1H-MRS獲得數據及處理數據比較複雜，而且一次掃描獲得的波譜數據並不代表肝臟整體情況。此外MRS操作人員操作方式、掃描參數、後處理軟體不能夠統一，因此1H-MRS對肝臟脂肪含量的定量還不能廣泛用於臨床，依舊是應用於流行病學研究和縱向的臨床研究。

綜上所述，脂肪肝的定性診斷無論超聲、CT、MRI、MRS均可以做到，但是定量診斷迄今為止仍沒有較滿意的方法能夠在臨床工作中推廣應用。CT與超聲在定性及等級定量上具有相似的診斷能力，但是由於CT的電離輻射危害性也使一部分檢查人群避而遠之。因此，就目前而言超聲檢查依舊是診斷脂肪肝的首選方法，僅是在需要鑒別診斷時可針對性地使用CT或MRI。

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