胡大一：不要在病人身上做得太多
胡大一：主任醫師、教授、博士生導師，國家衛生計生委健康教育首席專家，國家重點學科心血管內科負責人
我做心血管病醫生已經四十幾年了。剛做醫生的那些年，全年見到的心肌梗死病人可能也就四五十個，而且絕大多數是老年人。可是做了十幾二十年之後，我發現手裡的病人變得越來越年輕。自己的技術好了，科技發展了，但病人怎麼好像越治越「糟」了呢？現在好多醫生，最大的成就感是來自於用支架把病人的血管打開，挽救一個個瀕臨死亡的生命。
1、我母親說，做醫生是一項需要情感投入的事業
有的病人，35歲第一次放支架，放完就把所有藥物都停了，沒有人提醒他應該怎麼做。10年過去了，他又在同樣的位置出現了血栓，醫生趕緊又加上支架搶救回來。如此循環，我們很多人不是在「等待發病」，就是在「等待覆發」。
那麼，讓我們再看看芬蘭這個國家。芬蘭有一位帕斯卡醫生，也是做心血管病的。上世紀70年代，帕斯卡醫生不做臨床，而轉去做了預防。他選擇了芬蘭一個心血管病發病率最高的省份做示範並推廣至全國。通過改變自然和社會環境，影響並改變人們的行為方式，11年後，芬蘭的冠心病死亡率下降80%，總死亡率下降50%。
我們看到，預防，絕不是烏托邦，是可以做到的。
我們做醫生的成就感，不應該僅僅來自於今天搶救了多少病人，而是我能夠在怎樣的程度上減少公眾的發病幾率。
我曾親身經歷了SARS（非典）。大家知道，那時一個家庭里如果有一人染病，可能所有人都會遭殃。不僅如此，他有沒有到過其他城市，接觸過什麼人，可能都特別關鍵。所以，疾病不單單是某個病灶、病毒的問題，還是個社會問題。你可能會說這是個個例，那麼我們今天運動減少、城市污染、生活壓力、垃圾食品……是不是都和心臟病、糖尿病甚至癌症相關呢？而且發病機制更是複雜。
我母親（註：2013感動中國十大年度人物、著名醫生胡佩蘭）曾經說過，做醫生是一項需要情感投入的行業。什麼意思呢？治病要看病情，還要看心情，要和他嘮嘮家常，他的什麼事都要知道一點，久而久之，病人就變成了朋友。我建議年輕的醫生都要學一點心理學，一方面有助於交流；另一方面，心理癥狀有的時候會表現在軀體上。
2、醫學最核心的有三個問題
現在醫學的提法很多，循證醫學、精準醫學、轉化醫學……但我覺得這個行業最核心的有三個問題，第一個是價值體系，第二是醫學的目的，第三是社會責任感。
一名醫生對某個決策的價值判斷來自於他對病人的同理心和責任心。希波克拉底說，「不要在病人身上做得過多」，要學會明智地選擇，優化治療方案。看到一位病人已經七八十歲了，雖然有心血管病，但毫無癥狀，你覺得他真的需要做支架嗎？
一個醫生走向成熟的標誌，是他知道什麼時候應該「喊停」——你在手術中打開胸腔，啊，似乎和預想得完全不一樣，短暫時間內找不到對的答案。這個時候，你是否寧願承認自己的失敗，關上胸腔，以免造成不能挽回的後果呢？
沒錯，醫學的最高目標是「救死扶傷」。但現實是，我們只是「有時在治癒」。從小，大家篤信的是知識可以改變命運。但使用知識的地方要對，不要孤注一擲地放在疾病的最後階段，反而應該通過研究，獲得某種疾病的致病證據，寫成指南來培訓醫生。同時，把這樣的健康知識傳播開來，群防群治。只有公眾參與到自己的健康管理中來，才能把知識轉化成行為，把知識轉化成提高公眾健康的力量。
現在，我們的整個醫療體系是一個被動式、碎片化、斷裂的醫療服務鏈，醫院和醫生的執業模式是坐堂行醫，等著病人來，而且很多來的人已經是病程的中後期了，這個階段往往更需要很大的經濟投入，而且每次病情的複發，療效都會更差。世界衛生組織曾指出，當前醫學所經歷的迷失，有時不在於手段，而在於目的。
所以我想再強調一遍預防的重要性。近幾年，我們常說醫療機會的公平性、健康權益的公平性。怎樣才能真正做到公平？控煙，治污，為公眾作健康宣講……讓所有公民都能享有疾病預防的環境。而在這個過程中，政府和相關機構理應承擔主要的牽頭作用，但這並不意味著，醫生就可以免責。
我自己做了幾十年的健康教育。其實，真正做好健康教育是非常深的學問，你得懂科學，還得能把科學說得很通俗、有趣味、有實效，而且要處處堅守公益。
年輕醫生要有這樣的觀念，就是要為健康服務業出力，要有建設「健康4S店」的意識。什麼意思呢？像對待車一樣地對待公眾。沒有生病、沒有具體需求的時候，要能實施個性化的服務，根據每個人分析他的社會行為方式，提供運動、飲食等建議，讓他們少得病，晚得病；對已經患病的人群，要追蹤管理，幫助他康復，並且預防複發。這樣一個主動服務的「健康4S店」，還要能培養教育患者的家屬，發揮他們自我管理健康的主動性和能力。
3、對於醫學，結果最重要
我常常覺得，做很多事，只有懂得背後的哲學道理才能成事，醫學更是如此。比如共性和個性，事物之間存在的普遍聯繫等，這些都是最樸素的哲學思想。
你看，我們在學校讀的醫書都是共性的，但在實際中，老百姓來看病可都是個性的，每個人都不一樣。有的人發病在胸部，有的在咽喉，有的還會跑到腹部。此外我們在門診，病人來來往往，我們常常只能根據第一面來進行診斷。但疾病之複雜，初次印象和描述很容易片面，所以我們要經過長期的追蹤，有時要長達3年、5年甚至更久以後，才能看出病情發生了哪些變化，變化的規律是什麼。正因為忽視了隨訪和追蹤，我們曾經出現過很多誤診。比如患者出現胸疼、呼吸困難，就一定是左心衰竭，或者心絞痛嗎？這是有待商榷的。
我想說的是，對很多學科來說，結果相對於過程更重要。而對於醫學，結果很重要，但作為醫生要想提高醫術，必須還要重視過程。很多醫生曾醫治過許多病人，但全都只是量的積累，沒有質的飛越，這說明他並不善於觀察和聯想。
醫學有一個很重要的特點，就是它會出現很多的綜合征，即一個人癥狀上會有很多表現，但實際是由某一個特定疾病引起的。但是，也許礙於科技的發展，也許是一些別的因素產生了干擾，你在某個時間點就是查不出確切的病因。比如我們現在說的預激綜合征，它是醫學團隊經過了幾十年的病例追蹤和調研，從開始的聯想到推測再到證實，現在已經能做到對其進行無創開刀治療了。因此，做臨床醫生，不要死讀書，要像個偵察員一樣，依靠實踐，敢於聯想。遇到病例，不要熟視無睹，要留下資料勤於回訪，捕捉細節。
4、從「手中無劍，心中無劍」到「手中有劍，心中有劍」
最後，我想借用「華山論劍」的橋段，和大家分享一下我一路走來的感想。
我記得自己剛從醫學院畢業時的狀態，可以用「手中無劍，心中無劍」來形容。那時候，醫療超聲不會做，腔鏡不會做，技術方面乏善可陳；而對科研、對創新、對醫學的理解也都幾乎是空白的。
後來，會看病了，也掌握了很多技術；但是學術思想方面還是很弱，所以叫「手中有劍，心中無劍」。
第三個階段呢，不但技術上越來越得心應手，也有更多的時間去做學術和創新，這時是「手中有劍，心中有劍」。而最近這些年，我產生了很多對醫學的反思，想我們現代醫學未來該怎麼發展、怎樣創新；反而手上對具體的開刀、用藥有了節制。所以，這可以叫「手中無劍，心中有劍」。
或許到未來，我還會再進入另外一個境界，皓月當空，風平浪靜，即「手中無劍，心中無劍」。但對於所有的年輕人來說，前面幾個階段能夠有擔當，肯努力，才能抵達最後海闊天空的境地。我祝福大家。
（來源：「文化與健康」公眾號）
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