忽視「簡單疼痛」，代價竟是生命！
導 語
牙痛的患者要想到心絞痛、胃痛的患者要警惕心肌梗死、左肩痛的要做個心電圖、咽部緊縮感的千萬別輕易放走。不管患者怎樣不理解，這些都是作為急性心血管事件的不典型癥狀被寫入教科書的，可以有理有據的與患者溝通。可下面這些例子如何與心肌梗死聯繫起來呢？
病例一：
糖尿病患者，男性，76歲。
家人發現患者近幾日沒精神，懶洋洋的，食慾減退，希望住院詳細檢查。反覆詢問癥狀只有一個，乏力！除了乏力再問不出別的不舒服。
查體沒有發現有意義的陽性體征。收住院後習慣性地把能急查的項目當即做了檢查，結果讓我大吃一驚。心電圖沒有發現異常，可心肌酶卻異常升高，肌酸激酶及同工酶均明顯高於正常，可肌鈣蛋白正常。心內科會診意見：患者沒有心絞痛或心肌梗死癥狀，心電圖沒有異常，肌鈣蛋白正常，心肌酶升高暫不考慮心臟引起，建議除外腦血管病。
神經內科會診意見：目前沒有神經系統癥狀及定位體征，頭顱CT未見異常，暫不考慮腦血管病。既然專科不考慮，我這個心腦血管外行醫生就別較真了。不過多年的經驗還是讓我多了個心眼，給予了一級護理，心電及生命體征監護，動態觀察心肌酶學指標，並給擴冠等治療。第二天患者自覺癥狀緩解，精神明顯好轉，談笑風生，要求拿掉身上那些惱人的電極線。複查心肌酶較入院有所下降，心電圖沒有變化。幾番解釋後患者勉強接受再監護一天。當天晚上患者突發休克、大汗，心電圖提示II、III、AVF及V7-V9導聯ST段抬高，本已下降的心肌酶再次升高，肌鈣蛋白升高。急性心肌梗死並發心源性休克！
單純乏力就診，沒有陽性體征，從一般思路來講可能會想到是不是最近血糖高了，有沒有電解質紊亂，有沒有甲狀腺或腎上腺方面的疾患，或者有沒有消化系統疾患、惡性腫瘤什麼的，總之不會首先去想心臟問題。若沒有收住院，只是開了檢查門診來做，恐怕這急性心肌梗死就要發生在院外了。
內分泌專業醫生要時刻警惕，糖尿病是冠心病的等危症，特別是病程長、有高血脂、生活方式不健康、平素併發症檢查資料不全的患者，腦子裡要有一根弦，患者有發生急性心血管事件風險。血常規、離子、腎功能、心肌酶、心電圖，這幾項都是可以急查的項目，不受進食影響。對於一般狀況不好、精神不好的患者，診斷一時弄不清的時候急查一下，以免遺漏重要的信息。糖尿病患者神經敏感性下降，對疼痛的感知不足。不要更多的依賴患者的癥狀，詳細查體和必要的輔助檢查更重要。肌酸激酶同工酶的升高與心肌受損相關性比較大，不要因為沒有癥狀，沒有心電圖改變就輕易放掉它。
病例二：
糖尿病患者，女性，55歲，晨起鍛煉時感覺氣不太夠用，照顧家人吃了早飯，送了小孫子到幼兒園，自己騎車到醫院就診。掛了內分泌科門診，等了半個多小時，自覺癥狀緩解。輪到她看病時忘記敘述早晨的不適感，只是請醫生為她測了血糖，調整了一下降糖葯。排隊取葯中突然暈厥，120給予急救處置，心電圖提示急性心肌梗死，三度房室傳導阻滯。
門診看病留給每個患者的時間有限，不可能太過詳細的詢問各個系統的情況。有些病史若不是患者主動提供的確不容易想到。不過基於糖尿病本身特點，將高風險併發症的癥狀重點詢問是必要的。
另外建議大家看病要有這樣一個思路：除了我們需要幫助患者解決的問題外，一定要問問患者需要我們幫助他解決什麼問題。糖尿病患者來看病，常常都是五年、十年甚至二十年的病程，細想一下，這麼久的病程，為什麼患者會選擇今天來就診？一定是最近發生了一些問題，或許是血糖控制不好，也或許是別的什麼不適感，更或許這不適感壓根和糖尿病沒有關係，只是分診護士習慣性地將糖尿病患者直接分診到內分泌科。
若只是慣性思維將糖尿病方面的問題做一診治，恐怕就要漏掉患者真正的問題了。尤其是對一些文化層次相對低的農村患者，對疾病本身缺乏認識，更需要細心詢問。而對於那些的確因為近期血糖控制不好來診的患者，也要注意詢問原因。很多時候，近期的血糖控制不好只是表象，背後可能有其他的誘因。或許是有感染，或許是合并其他系統疾患。單純增加降糖藥物劑量只會增加低血糖的風險。
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