看美國、日本醫療制度 如何讓患者避免「莆系之痛」

這麼多年來，中國無數三級甲等醫院非法濫用，並推廣在臨床上已經證明無效的「免疫療法」讓人觸目驚心。醫院和醫生不同於商家，他們代表著病人全部的信任和希望，對病人使用明知無效的治療手段並收取高額費用，實在不算取之有道。在這裡，不想討論中國政府在免疫治療這件事情上監管上的漏洞，我們可以看一下美國和日本的醫療制度，是怎樣避免「莆田系」現象發生的。

1優質醫療在美國，為什麼中國和美國這麼不同？

對醫生的制衡系統

美國的主治醫用自己的行醫執照行醫，自己做決定自己負責，沒有「上級醫生」會替一個主治醫負責。而中國，有所謂的主任負責制，科里的任何醫生出了任何問題，主任都會有一定的責任。既然有責任，當然必須有權力參加意見。

美國的醫生，以主治醫為例，他受到的制衡不是來自醫院裡的上級或領導，也不主要來自病人和家屬。美國的病人和家屬不怎麼打人，他們喜歡打的是官司。所以，對美國的醫生的制衡來自相關法律和律師。在美國行醫必須按照診斷治療的Guideline進行治療，必須符合「Standard of care」，不能自己覺得怎麼治療合適就怎麼治。另外，美國採取的是第三方付費的方式，就是說由醫療保險公司來支付費用，所以醫生的醫療活動多少間接地受到保險公司的制約。這種第三方付費方式有其好處，就是病人和醫院之間不存在直接的付費關係。但是，美國現在正面臨著一個保險公司為了自己的利益制定出種種政策，干預正常的醫療的現象。這是另一個很大的話題，就不在這裡展開討論了。

大醫院和小醫院

在中國的大醫院做醫生，經常會見到這樣的病人：病人先在鄉醫院，然後是縣醫院看病，查不明白治不好就去省里。再不行就去北京（或者上海廣州等城市），去了北京不是最高級的醫院沒看好，還可以去北京最高級的三級特等醫院。要說國內級別不同醫院之間醫療水平還真的相差很遠。這麼逐級看病也是不得已，因為不能所有的人有什麼病都一下子跑到北京的三級甲等醫院去看，那麼做的話費用太貴，醫院也忙不過來。但是，這麼逐級看病，上級醫院往往不太相信下級醫院的檢查結果，很多檢查都要重新再做一遍，這樣病人的花費就成倍地增長。經常出現這樣的現象，病人跑到北京的三級特等醫院時張嘴就是，「我們已經治了六個月，花了五萬塊錢了，可是病越來越重。。。」醫生很委屈：「這是我第一次給你看病，我還一分錢沒花你的呢，怎麼把你在下面醫院花的時間和費用都算進來了。而且，我也一天沒有耽誤你，你怎麼把病情越來越重的帳也算在我的頭上」

在美國看病，醫院不論大小都要按照行業公認的方案來診治，所有的主治醫也都是經過嚴格的住院醫培訓的。所以，一般在哪裡看病，醫生說怎麼樣大致就是怎麼樣了。雖然有時候會另找一兩個「second opinion」，但是不會象在中國那樣看一個病從縣裡看到省里，再看到北京，一共看四五個醫院。美國的醫院也確實有一些水平格外突出一些的，比如梅奧診所（Mayo Clinic），約翰霍普金斯（John Hopkins），克里夫蘭診所（Cleveland Clinic），或者是治療癌症的Sloan-Kettering和Anderson Cancer Center。但是，除去這些頂級的醫療機構，其他的醫院和醫生之間的水平差別不象中國不同醫院之間的差別那麼大。

經驗和循證醫學

中國在十多年前開始學習循證醫學（Evidencebased medicine），但是至今還遠遠沒有做到。是不是循證醫學就那麼好，那是另外一個可以討論的問題。大致說來，中國醫生看病靠的是經驗，比如，在教學醫院裡大查房時，醫生之間的爭論靠的是年資和經驗多少。而在美國，在那些頂級醫學院的教學醫院的大查房時，那些主治醫生們爭論起來打的是文獻仗。他們居然能記住在哪年哪期上有一篇什麼文章講到了什麼支持自己的論點。在美國的醫學院里，一個當了幾十年的老教授，如果在討論問題時拿不出令人信服的文獻依據，照樣會被別人用文獻駁倒，資歷和個人經驗不是那麼管用。

其實，經驗和循證醫學兩者並不矛盾，都應該是診斷治療所依據的基礎。一個醫生之所以能給病人看病，在學習醫學知識後還要通過實踐和在實踐中學習積累經驗和學識。這種經驗可以是通過自己看病人得到的經驗，也可以是通過看別人是怎麼看病的得到間接的經驗，比如通過參加大查房或看病歷分析。循證醫學則是把很多病例系統地總結出來，進行了統計分析，得出了結論。循證醫學裡最過硬的「證據」是大規模隨機雙盲對照前瞻性研究。

個人經驗和循證醫學各有其優勢和不足，應該兼收並蓄。個人經驗的好處是它是自己積累的，知道那些病人有哪些細節上的不同才導致有不同的診斷和治療方案，而且自己也記得病人治療的前因後果和整個過程。這樣的經驗多了，看病就有一種直覺（Gut feeling），能把自己引向正確的診斷和治療方案。但是，個人經驗也有其不足，就是它有很大的局限性，也有可能有偏差（Bias），此外，它跟依據循證醫學的Standard of Care也可能會有差異。如前所訴，在美國行醫，必須根據Standard of Care進行診治。所以，如果個人經驗跟循證醫學相差很大的時候，應該依據循證醫學，必要的時候可以向同行諮詢，獲得Second opinion。

循證醫學的好處是，文獻和Guideline都是公開發表的，大家都可以去查，大家都需要按照統一的診治Guideline進行診治，這樣做可以保證所有的病人都得到Standard of care。而且，如前所述，循證醫學相當於總結了很多人的經驗，而且這種經驗的總結是有條理的，它所要驗證的結論是通過設計好的驗證方法進行驗證的，而不是隨機觀察到的。

循證醫學的不足之處是它不是切身的經驗，而且由於主觀和客觀的原因，循證醫學的驗證也可能是有偏差的。其中兩個最常出現的偏差一個是觀察時間過短，通常只有幾個星期至幾個月。另一個是這種設計好的研究方式排除了一些其他的可能有干擾作用的因素。比如研究一個藥物對高血壓的作用時，排除了那些同時有其它疾患的病人，但是在現實生活中醫生所治療的病人往往同時還有其它的疾患。這就造成了參加研究的人群跟普通人群的差異，所以把從參加研究人群身上得到的結論用到現實生活中就會有一定的偏差。

2為什麼說日本醫療體系是個好榜樣？

如果把鏡頭放長遠一些，我們會發現中國社會正處在人口結構、疾病譜變化的十字路口，老齡化和新一輪生育潮會成為下一個十年最尖銳的矛盾。醫院服務、基礎醫療、養老護理、社會辦醫、商業保險，他們應該分別承擔什麼樣的角色？怎麼確定公共醫療的邊界？社會辦醫該鼓勵什麼，不鼓勵什麼？基礎醫療該如何發展？然而，這一切還沒有納入國家清晰和明確的行動方案。

可能很多人會說，中國只能摸著石頭過河。但事實是，上述提到的很多問題，在很多國家都有清晰的規定，比如日本。中國醫療改革處在新舊交替的過渡期，也許和中國社會基礎最像日本，他們的做法會給我們更多啟發。

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