是葯三分毒，你生病就不吃藥了？

我在門診坐診開出處方後，最常聽到的問題就是：「醫生，是葯三分毒，這個葯會不會吃壞XX啊！」這裡的XX代指肝腎脾腦等種種大家所能想到的種種器官。

這句話經常把我說的傷心欲絕，欲哭無淚，就好像是我開的這些藥物，目的是要謀害您似的。

這裡，我可以向大家保證，從我手裡根據您的病情所開出去的藥物，也許會對您的錢包造成輕傷或者重傷，但絕對不會傷害您的身體。

▍首先，我想先向大家明確一下「是葯三分毒」這句話的來歷

首先這句話是咱們中國的古人云出來的，有多古呢？"是葯三分毒"出自我國最早的醫學專著《內經》，這本專著中將葯分為大毒、常毒、小毒、無毒。治療疾病要求大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。

也就是說，就算用無毒的藥物去治病，治到90%的時候也要停止用藥了，因為無毒只是說其微毒而不是絕對的無毒。這就是「是葯三分毒」的來歷。

在《淮南子》上有記載：「神農嘗百草，日遇七十毒」，還記得網路上流傳的那個讓大家猜測神農死前說的最後一句話的笑話嗎？我個人猜測神農就是死在因為長時間嘗百草而導致的毒性反應蓄積。

注意！這裡說的毒，是指藥物中的毒性成分，比如烏頭裡的烏頭鹼，巴豆里的毒性球蛋白，這些是可以導致死亡的成分，所以說，毒性成分的存在，是「是葯三分毒」這句話的存在基礎。

曾經用的很火，遠銷歐美的龍膽瀉肝丸里的關木通這個成分，被證實含有大量有腎毒性的馬兜鈴酸，西醫里曾經的抗感染聖葯鏈黴素的耳毒性，這個才能被稱之為毒。

好了，上面是真在說毒。這些有這個毒性那個毒性的藥物，在現代社會，基本上存在的時間不會超過2年，而且隨著網路科技、統計學的發展，這個時間會更短。

日常您所擔心的、或者您從所有非醫療專業人士口中聽到的關於藥物的這個毒哪個毒，絕大部分是在說藥物的副作用。

▍藥物的副作用和藥物的毒性作用，是完全的兩個不同概念

藥物的副作用往往是基於其藥物本身藥物活性物質或者代謝途徑而出現的。

舉個例子，降壓藥的作用就是用來降低血壓，那麼降壓藥的最大副作用和風險就是低血壓，您還別不信，我不止一次的見到過因為服用降壓藥物不當而出現低血壓暈厥直至出現臟器功能衰竭的病人。

再者，從目前心血管疾病的相關西藥研發情況來看，藥物無毒性作用，而能保證應用的安全性，是作為這些藥物是否能夠進入臨床的第一要求。現在則更進一步，對於一些有長期口服需求的基本藥物來說，除了要無毒性作用外，還對長期的臟器保護和生存時間有了要求。

在我們心內科來說，一個藥物首先要能夠解決目前的疾病危險，其次要對終點事件有益，用句您能聽得懂的話來說，就是除了要能治病，還得給您延壽。

▍下面我就來介紹兩種我們心內科最常用的除了能治病還能延壽的藥物給您

首先要介紹的是阿司匹林

阿司匹林這個藥物和青黴素、安定這兩個藥物，並稱為人類歷史上的三大經典藥物，它誕生於1853年，1898年由一位德國醫生首先作為治療風濕的藥物進入臨床。

在其上市的同時，醫生們就發現了，阿司匹林同時具有抗血小板聚集的作用，基於冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）就是首先由血小板聚集在破損的冠脈血管內皮表面形成骨架後，再由纖維蛋白原、血脂等物質逐漸填充，並反覆多次，從而導致血管狹窄栓塞這個簡單道理。

能預防血小板聚集的阿司匹林就迅速的成為心血管醫生的寵兒，阿司匹林在臨床上作為冠心病的預防和治療藥物，已經有了近百年的歷史。

這裡要對那些說阿司匹林傷胃、出血的親們說一句，它已經帶著傷胃、出血的帽子100多年了，但人家連名字都沒變過，因為沒有任何一個其他藥物能夠完全替代阿司匹林在心血管病中的作用。

為什麼這麼說呢？

離現在最近的，2001年的一個關於阿司匹林在冠心病一級預防中的作用的調查里，明確的得出了阿司匹林，能降低28%心血管事件，也就是減少28%心絞痛、心梗這些事情的發生，更重要的是能降低44%的心血管性死亡，也就是說，能讓44%的冠心病患者，在發作心肌缺血的時候，不至於死亡。

這也是為什麼，在心內科突發心梗病人的院前搶救中，強調的最重要的一點就是，一旦判斷心梗明確，第一時間嚼服阿司匹林300mg。還有為什麼，心臟介入手術的術前準備中，要嚼服阿司匹林300mg。

如果您真的確診了冠心病，看到這樣的數據，您還有什麼理由對什麼傷胃啊，出血啊這些東西思前想後，相對於生命的保護，其他的東西，都是浮雲啊！

而且，我很真誠的告訴您，100mg的阿司匹林，遠遠遠遠不足以導致難以控制的胃黏膜損傷和難以抑制的大出血，只要您能遵從醫生要求注意服藥注意事項，阿司匹林就是確診心血管疾病，以及心血管疾病風險人群的不可替代的保護神。

當然如果您真的對阿司匹林過敏，或者有活動性出血性疾病（潰瘍）等真的不能服用阿司匹林的情況，那麼，真心希望您能保重身體，讓冠心病來的更晚一些，因為，其他藥物對冠心病的保護，真的沒有阿司匹林那麼強。

▍在冠心病治療的領域裡，第二種無法躲避的藥物就是：羥甲基戊二醯輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，也就是他汀類藥物

1987年著名的4s實驗，奠定了他汀類藥物在心血管疾病治療中的重要地位。他汀類藥物的主要副作用有兩個方面，肝功能損傷和肌肉溶解。實話實說，從他汀類藥物誕生的第一天起，關於他汀類藥物引起的肝臟及肌肉損害，一直是研究的熱點。

但是，為什麼有安全性問題，還會有爭議？就是因為他汀類藥物是唯一一個能通過調節血脂水平，以減緩動脈血管粥樣硬化斑塊發展的藥物，用句文藝點的話來說，他是唯一一個能對抗歲月對動脈的侵蝕的藥物。

更簡單點來說，今年您的血管被斑塊堵了50%，吃5年他汀後，有很大幾率血管可能只堵了55%，不吃他汀，血管可能就被堵了70%。

他汀類藥物的肝功能損傷是最常見的，具體有多高呢？0.5%-2%，這是因為他汀類藥物就是通過加強肝臟對血脂的代謝而形成其降脂作用，這個過程中，肝臟負荷是增重的，自然容易出現肝功能的損傷。

▍關於他汀的肝功能損傷，這裡要強調兩點：

1、肝功能損傷，絕大多數是發生在開始服藥的5-90天內，也就是說您如果在服用他汀的前3個月內肝功能正常，那麼他汀對您的肝臟來說就是安全的；

2、只有肝酶升高到正常值的3倍，才需要考慮是否去停葯。

但是，如果您確診了冠心病，就算因為服用他汀類藥物，肝酶升高到了正常的3倍以上，我們首先需要做的也是更換其他種類的他汀，而不是停用。

最後我們來說最關於他汀的最讓人談之色變的副作用肌肉溶解，這是因為兩個原因，其一是因為他汀的降低膽固醇作用引起的肌肉細胞的膜不穩定，其二是同其減少血漿輔酶Q濃度有關。這兩個原因都同他汀的作用密切相關。

2008-2013年，這5年間，全國一共才報道了59例因他汀引起的肌痛和肌酶升高，而這5年間服用他汀的患者人數則是千萬級別的。

關於他汀，我只請您記住兩句話：第一，請相信您沒有那麼不走運，第二，盡量以普伐他汀、瑞舒伐他汀這兩種肝腎雙通道代謝途徑的他汀類藥物，作為您服用調脂類藥物的開始。

阿司匹林和他汀類藥物是我們大家最早接觸的冠心病治療相關藥物，而且只有這兩種藥物，貫穿整個冠心病的防治全程。他們的確有副作用，有些副作用甚至有些可怕，但是，拒絕這兩樣藥物副作用風險的同時，您在迎來更大的更可怕的冠心病風險。

如果您有冠心病的風險，只要您按照醫生的說明進行服藥，並及時進行自身感覺的判斷和反饋，這兩個藥物在很大程度上能夠保護或者挽救您的生命。

我從來不認為一個聽到您說您胃不好，就給您用波立維，聽到您說您怕他汀傷肝傷腎，就給您用多烯磷脂醯膽鹼膠囊的醫生，是一個合格的心內科醫生。

真心希望各位因為各種原因而沒有服用阿司匹林和他汀類藥物的患有冠心病的朋友們，看到這一節的文字後，能放下恐懼，嘗試一下阿司匹林和他汀類藥物，這一次的嘗試，也許在將來，可能會挽救您的生命。

（作者：閔穎，中國人民解放軍總醫院（301醫院）南樓心內科）

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